التاريخ والتغذية والاعتبارات التنفسية لعسر البلع
 

يراجع الطبيب التاريخ الطبي والجراحي للمريض، مع إيلاء اهتمام خاص لأي تشخيصات وإجراءات ذات صلة بعسر البلع.


المريض وما يقدم مقدم الرعاية أيضًا معلومات حول أيّ تاريخ لاضطرابات البلع وقد لوحظت علامات وأعراض محددة وتعديلات في السلوكيات ذات الصلة بوقت تناول الطعام وكذلك التغيرات في تناول الطعام وفقدان الوزن. يتم تسجيل المصادر الغذائية الحالية، بما في ذلك طول الفترة الزمنية التي تم فيها المريض NPO أو عدم تناوله عن طريق الفم إن أمكن.


يوثق المعالج أيضًا أي تفضيلات وممارسات غذائية ثقافية ودينية ويتم جمع المعلومات المتعلقة بالحالة التنفسية من مخطط المستشفى والموظفين، بما في ذلك وجود ثقب القصبة الهوائية و / أو التهوية الميكانيكية ومستوى الاستقلال مع إدارة الإفراز.
 

عرض عسر البلع السريري لمجموعات التشخيص المختلفة:
 

مرض الزهايمر: عسر البلع الكاذب.
 

• قد يُلاحظ انخفاض في الانتباه وعدم القدرة على التنفس أثناء البلع والتغذية الذاتية.
   
• الاستجابات عن طريق الفم والبلعوم بطيئة وهناك حاجة إلى إشارات جسدية ولفظية للتغذية الذاتية.
   
• صعوبة التغذية الذاتية شائعة وقد تكون هناك تحديات في بدء الوجبة.
   
• يمكن أن تعيق الإثارة والتحديات السلوكية عملية الأكل.
   
• يفضل المرضى الأطعمة المهروسة.
   
• المريض عرضة للتطلع وأكثر اختلافًا في التدريس مع التغذية الذاتية، في المراحل المتأخرة من المرض.
   

إصابة الدماغ: عسر البلع الشلل Pseudobulbar
 

• يعتمد نوع وشدة عسر البلع في إصابة الدماغ على سبب الإصابة وموقع وحجم آفات الدماغ.
   
• المشاكل السلوكية والمعرفية تُؤثّر على التغذية الذاتية والبلع.
   
• يمكن أن تُؤثّر ردود الفعل المرضية غير الطبيعية على التحكّم عن طريق الفم والبلعوم.
   
• قد تؤدي زيادة أو انخفاض قوة العضلات إلى انخفاض فتح الفم وانخفاض إغلاق الشفة وسيلان اللعاب وانخفاض التحكّم في اللسان وجيب البلعة في الخد.
   
• تأخر الزناد البلعومي، قلس الأنف، انخفاض قاعدة حركة اللسان وانخفاض ارتفاع الحنجرة الناتج عن بقايا البلعوم الناتجة يمكن رؤيته.
   
• قد يكون وقت الوجبات بشكل عام بطيئًا.
   

حادث دماغي وعائي: كاذب وشلل
 

• قد تحدث الصدوع الحسية البلعومية والحنجرة في السكتات الدماغية اليمنى واليسرى وكذلك السكتات تحت القشرية.
   
• تختلف الأعراض حسب مكان وحجم الآفة.
   
• المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية اليمنى (عسر البلع الكاذب) يعرضون تأخيرات عبور معتدلة وبعض التأخير في الزناد البلعومي والارتفاع الحنجري و تستمر مرحلة البلعوم لفترة أطول وقد يكون هناك اختراق للحنجرة والطموح وقد يكون هناك إهمال أو إنكار لمشاكل البلع وفقدان الحواس يمكن أن يبطئ الاستجابات الحركية لوجود البلعة.
   
• المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية اليسرى (عسر البلع الكاذب) يعرضون تأخيرات في بدء المرحلة الفموية وإثارة المرحلة البلعومية، تستغرق المرحلة البلعومية وقتًا أطول وقد يكون هناك عدم القدرة على تناول الطعام والبلع.
   
• المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية تحت القشرة (عسر البلع الشللي) يظهرون تأخيرات خفيفة في العبور الفموي وتأخيرًا في تحفيز البلع. هناك ضعف عام في البلع البلعومي، كما يظهر في انخفاض ارتفاع الحنجرة وانخفاض تراجع قاعدة اللسان وضعف البلعوم الأحادي وقد يكون هناك أيضًا انخفاض في فتحة المصرة العلوية (UES.
   

الإعاقات النمائية / الفكرية: عسر البلع الشلل
 

• قد يكون الشلل الدماغي (CP) والتخلف العقلي، معًا أو في حالة من العزلة يعرضان عيوبًا لتشكيل البلعة والعبور، ورد الفعل المنعكس على البلع وعسر الحركة البلعومي وأمراض المريء والطموح.
   
• ردود فعل فموية غير طبيعية وفرط الحساسية عن طريق الفم أو فرط الحساسية.
   
• ضعف التحكم في الوضعية والرأس والرقبة والأطراف يمكن أن يُؤثّر على البلع.
   
• قد تُؤثّر السلوكيات مثل تناول الطعام بسرعة كبيرة ووضع الكثير من الطعام في الفم على الكفاءة.
   

سرطان الرأس والعنق: عسر البلع الميكانيكي
 

• تختلف مشاكل البلع مع سرطان الرأس والعنق باختلاف نوع الورم وحجمه وموقعه.
   
• تنجم مشاكل التحكم في البلعة واحتواءها عن الجراحة إلى الشفة.
   
• استئصال الورم من قاع الفم يسبب صعوبة في التحكم في البلعة وانخفاض ارتفاع الحنجرة وما يصاحب ذلك من انخفاض.
   
• استئصال اللمعان أو إزالة بعض أو كل اللسان، يسبب تعبئة بلعة صعبة أو غائبة، يحد استئصال قاعدة اللسان من الارتفاع المطلوب لبدء ابتلاع البلعوم.
   
• قد يتطلب سرطان الحنجرة من جانب واحد استئصال الحنجرة الرأسي أو استئصال الحنجرة. وقد يتسبب هذا في انخفاض إغلاق الحبل الصوتي وانخفاض حركة اللسان الخلفي.
   
• يُقلّل استئصال الحنجرة فوق الحويضي من الإغلاق اللولبي ورفع الحنجرة وفتح UES.
   
• يتطلب سرطان الحنجرة الواسع استئصال الحنجرة الكلي والذي يفصل بين مجرى الطعام ومسالك الشعب الهوائية ويخلق ثقبًا تشريحيًا دائمًا. وعلى الرغم من أن الطموح لم يعد يمثل تهديدًا، إلا أن هناك حركة منخفضة عبر البلعوم والأنسجة الحنجرية المتبقية والمريء.
   
• العلاج الإشعاعي المساعد يسبب الوذمة في المناطق المجاورة لمجال الإشعاع والتليف وانخفاض تدفق اللعاب، مما يسبب جفاف الفم أو جفاف الفم.
   
• العلاج الإشعاعي مع العلاج الكيميائي بدون جراحة يمكن أن يقلل حركة قاعدة اللسان ورفع الحنجرة ونطاق البلعوم من الحركة والسرعة.
   
• يمكن أن يؤدي العلاج الإشعاعي مع الجراحة إلى وقت عبور أطول عن طريق الفم وزيادة بقايا البلعوم وتقليل فتح UES.
   

التصلب المتعدد: عسر البلع الشلل
 

• تختلف أعراض عسر البلع باختلاف موقع اللويحات في الجهاز العصبي المركزي والمحيطي. عسر البلع يزداد سوءًا مع تطور المرض.
   
• يمكن رؤية ضعف الهياكل الفموية وعضلات الرقبة.
   
• تأخر ابتلاع البلعوم وضعف تقلصات البلعوم يمكن رؤيته.
   

أورام الدماغ: عسر البلع الشلل
 

• قد يكون عسر البلع إما بسبب ورم أو ورم خبيث في الدماغ أو التدخلات الطبية أو الجراحية.
   
• تختلف الأعراض حسب موقع ومدى ورم المريض وتدخلاته وقد تكون الأعراض مشابهة لتلك الموجودة لدى المرضى المصابين بالسكتة الدماغية.
   

مرض باركنسون: عسر البلع الكاذب
 

• يمكن أن يُؤثّر الاندفاع وسوء الحكم على البلع.
   
• صلابة الفك وضعية الرأس والعنق غير طبيعية، وضعف التنسيق بين حركات اللسان والمضغ، وتتأثر حركات المضغ والوجه والفم إلى جانب التحكم في اللسان و تحدث تغييرات في الجانب البلعومي للبلع بما في ذلك بقايا البلعوم والارتفاع المتأخر للبلعوم.
   
• قد تكون التغذية والبلع بطيئة ومرهقة بحيث لا تسمح بتناول ما يكفي من الغذاء.
   
• إرهاق الفم والوجه قد يجعل الأكل والبلع أكثر صعوبة مع تقدم الوجبة.
   

تقييم القدرات المعرفية والإدراكية والبدنية:
 

تشمل الاعتبارات المعرفية والإدراكية الهامة مستوى اليقظة والإثارة والتوجيه والقدرة على حضور جلسة أو وجبة إطعام والقدرة على اتباع أوامر متعددة الخطوات وأيّ اعتراضات بصرية أو إهمال من جانب واحد.


يشير الطبيب إلى نظرة المريض إلى عسر البلع ويلاحظ التحكم في الرأس والعنق والجذع والأطراف والتحمل لكونه خارج السرير في أوقات الوجبات ويتم تقييم القدرة على الموضع الذاتي والتغذية الذاتية والحاجة إلى أو استخدام معدات الأكل التكيفية.
 

تقييم القدرات الشفوية والبلعومية:
 

بمجرد أن يبدأ التقييم البدني المباشر يجب على الطبيب مراعاة الاحتياطات العامة لمنع التعرض لمسببات الأمراض لكل من الطبيب والمريض، ثم يقوم المعالج المهني بتقييم التحكم عن طريق الفم والبلعوم بما في ذلك النغمة ومدى الحركة والقوة والإحساس بالشفاه واللسان والفك والخدين وأي ردود فعل غير طبيعية عن طريق الفم.


لتقييم السيطرة البلعومية، يلاحظ المعالج حركة الحنك الرخو، منعكس هفوة، جودة صوتية وسعال إرادي، ويمكن استخدام سماعة الطبيب للاستماع لتجميع السوائل فوق مستوى الحبال الصوتية، حيث يتردد صدى السوائل المجمعة أثناء التنفس. يقوم المعالج بتقييم جوع المريض ومستوى حماسه لتناول وجبة خفيفة أو وجبة.
 

احتياطات المعالج والمريض:
 

يبقى معالج البلع بالقرب من المريض أثناء تناول الطعام ويتعرض للإفرازات الفموية والتنفس وبالمثل، يتعرض المريض لمسببات الأمراض على ملابس المعالج ويديه وفي الجهاز التنفسي للمعالج ويجب استخدام الاحتياطات العامة (تُسمّى أيضًا “القياسية”).


استخدام القفازات إلزامي في أي وقت يلمس فيه المعالج الوجه أو داخل تجويف الفم. مرضى عسر البلع عرضة للتشويش مع انسداد مجرى الهواء والطموح أثناء تناول الطعام، من أجل سلامة المريض، يجب تدريب معالج البلع على شفط مجرى الهواء ومناورة هيمليك والإنعاش القلبي الرئوي.
 

علامات وأعراض الطموح المحتمل أو الفعلي:
 

على الرغم من أن اختراق الحنجرة أو الشفط قد يكون صامتًا ويحدث دون علامات وأعراض تحذير صريحة، إلا أن ما يلي يشير إلى أنه قد يحدث أو يحدث. إذا لوحظت خلال تقييم عسر البلع، يمكن أن تشير هذه العلامات أو الأعراض إلى أنه لا ينبغي بدء تجربة إطعام أو يجب إيقافها.


وفيما يلي بعض البنود المحددة المثيرة للقلق:
 

• لا يمكن للمريض أن يبقى مستيقظا للتقييم السريري.
   
• يكشف الإحساس عن طريق الفم و / أو البلعوم وتقييم الحركة عن ضعف القدرة على التلاعب واحتواء البلعة.
   
• تبقى البلعة في الفم، ولا يمكن للمريض بدء أو إكمال المرحلة التحضيرية الفموية في غضون فترة زمنية معقولة.
   
• السعال أو الاختناق المفرط قبل أو أثناء أو بعد البلع.
   
• لا يوجد استجابة ابتلاع بمجرد الانتهاء من المرحلة الشفوية.
   
• هناك تغير في جودة الصوت، غالبًا ما يكون رطبًا أو لا يوجد صوت بعد البلع.
   
• يسمع التجميع الشديد أو البلل عند التسمع أو بالأذن العارية، تدار الإفرازات بشكل سيئ.
   
• يقترح الشفط الصامت عن طريق تغيير لون المريض و / أو معدل التنفس وزيادة الاحتقان عند تسمع الصدر و / أو انخفاض مستوى الأكسجين في الدم كما هو مسجل بواسطة قياس التأكسج النبضي.