1- التأمل:

في تأمل جدار الصدر، يوحي وجود صدر ذي بنية عضلية جيدة مع ضعف وضمور في الطرفين السفليين بوجود تضيق برزخ الأبهر، ويترافق ذلك ورؤية شرايين المفاغرات الجانبية في الإبط وعلى الجدار الوحشي للصدر. يشاهد الصدر الترسي مع تباعد حلمتي الثديين في متلازمة تورنر ومتلازمة نونان. يسبب الجَنَف الحُدابي kyphoscoliosis قلباً رئوياً مزمناً. يترافق تبارز الصدر (صدر الحمامة) pigeon chest ومتلازمة مارفان. قد يترافق غؤور الصدر (الصدر القمعي) وعدة أمراض مثل داء مارفان، وإهلر دنلس، وبيلة الهيموسستين، وأمراض عديد السكاريد المخاطية كداء هنتر. تترافق متلازمة الظهر المستقيم وزوال التحدب الظهري؛ ممّا يؤدي إلى انضغاط القلب بين القص والعمود الظهري، فيبدو القلب كالفطيرة المدورة على صورة الصدر، وتتبارز القوس الرئوية، وتسمع نفخة وظيفية منتصف أيسر القص مع انقسام واسع في الصوت الثاني في الزفير.

يجري تأمل جدار الصدر الأمامي (البَرْك precordium) وخصوصاً منطقة قمة القلب وجانب القص الأيسر والورب الثاني أيسر القص وأيمنه. يوجه ظهور نبضان زائد في هذه البؤر إلى ضخامة بطين أيسر وبطين أيمن وشريان رئوي وأبهري على التوالي. يشير تجاوز قطر صدمة القمة إلى توسع البطين الأيسر. قد تنجذب القمة إلى الداخل في أثناء الانقباض في التهاب التأمور العاصر. يوجّه اهتزازُ كامل البَرْك إلى حالات فرط الحمل الحجمي على البطين الأيسر كما في قصور الصمامات الأذينية البطينية والتحويلة من الأيسر إلى الأيمن، ولاسيما بقاء القناة الشريانية وحصار القلب التام واعتلال العضلة القلبية الضخامي. تسبب أم الدم الأبهرية نبضاناً مرئياً في منطقة المفصل القصي الترقوي الأيمن.

2- الجس:

يؤكد الجس المعلومات المأخوذة بالتأمل. يجري الجس والمريض في وضعية الاضطجاع. توضع اليد فوق منطقة القلب. وقد يكون الجس أفضل في وضعية الجلوس مع الانحناء إلى الأمام في حالة كون المريض بديناً أو حين وجود نُفاخ رئوي.

تكون صدمة القمة قوية ومديدة إذا نجمت ضخامة البطين الأيسر عن تضيق أبهري أو ارتفاع ضغط شرياني؛ وتكون قوية مدة أقل في قصور الأبهر وقصور التاجي. قد يجس الصوت الثالث والرابع، وقد تجس حركة تناقضية بوجود أم دم بطينية. قد يجس الصوت الأول والثاني والقلقلة lick وصكة الانفتاح في الصمام التاجي. يمكن أن تكشَف في أثناء جس الصدر نقاط مؤلمة كالتهاب المفاصل الغضروفية الضلعية في متلازمة تيتزه Tietze.

لا يجس البطين الأيمن في الحالة السوية. أما في حالة تضخمه (تضيق رئوي أو فرط توتر رئوي) فتجس رفعة خلف القص عند الأطفال، وجانب القص الأيسر عند الكهول، وفي الشرسوف عند البدينين أو المصابين بنفاخ الرئة. وفي حال ضخامة البطين الأيمن الشديدة يندفع البطين الأيسر إلى الخلف، وتصبح صدمة القمة تابعة للبطين الأيمن. يمكن جسّ الهرير thrill، وهو نفخة مجسوسة تكشف في أثناء الزفير العميق. يدل الهرير قبيل الانقباضي والانبساطي على تضيق تاجي، ويشير الهرير الانقباضي إلى تضيق أبهري (في البؤرة الأبهرية والحفرة فوق القص والشريان السباتي)؛ وإلى التضيق الرئوي والفتحة بين الأذينتين (في البؤرة الرئوية). أما في بقاء القناة الشريانية سالكة فيجس الهرير المستمر في البؤرة الرئوية ومنطقة تحت الترقوة اليسرى. ويجس الهرير الانقباضي في الأوراب الثالث والرابع والخامس أيسر القص، ويجس الهرير في القمة في حال القصور التاجي.

3- إصغاء القلب :auscultation

يصغى القلب بالسماعة الطبية؛ وهي ذات قطعتين: قطعة قمعية تنقل الأصوات ذات اللحن الخافت توضع على جدار الصدر دون ضغط، وقطعة حاجزية تنقل الأصوات ذات اللحن العالي والمتوسط. تصغى البؤر القلبية: البؤرة التاجية (قمة القلب)، بؤرة ثلاثي الشرف (حافة القص اليسرى)، البؤرة الرئوية (الورب الثاني أيسر القص)، ثم البؤرة الأبهرية (الورب الثاني أيمن القص). وقد يتطلب الفحص إصغاء بعض المناطق البعيدة عن البَرْك والظهر والصدر الأيمن والعنق وفوق الترقوة. وقد يصعب إصغاء القلب المعتاد في مرضى نفاخ الرئة، فيقدم إصغاء الشرسوف وسيلة جيدة لديهم. يقف الفاحص إلى يمين المريض، فيصغي القلب بالوضعيات الثلاث: الاضطجاع الظهري والمائل الأيسر والجلوس. تحدد فترتا الانقباضي والانبساطي في الدورة القلبية حيث يكون الانبساط أطول مرتين تقريباً من الانقباض. يبدأ الانقباض بالصوت الأول، وينتهي بالصوت الثاني. يمكن إشراك جس نبض الشريان السباتي بالإصغاء إذ يتزامن الصوت الأول مع نبض السباتي.

أصوات القلب

يحدث الصوت الأول نتيجة انغلاق الصمامين التاجي وثلاثي الشرف في بدء الانقباض البطيني، وحينما ينغلق الصمامان الرئوي والأبهري يتكون مركَّباً الصوت الثاني. وأصوات القلب هي اهتزازات قصيرة نسبياً ومعزولة تختلف من حيث الشدة والتواتر واللحن. بعد تحديد الصوت الأول والثاني والفترة الانقباضية والانبساطية تحدد مواقع بقية الأصوات التي قد تسمع وعلاقتها بالدورة القلبية. تسمع أصوات القلب بصعوبة في البدينين والمصابين بنفاخ الرئة وانصباب التأمور.

يحتد الصوت الأول في تضيق الصمام التاجي وفي تسرعات القلب. ينقسم الصوت الأول في حصار الغصن الأيمن ويصبح وحيداً في حصار الغصن الأيسر التام.

هناك أصوات انقباضية مبكرة قذفية تسمع في تضيق الصمام الأبهري الخلفي والأبهري ثنائي الشرف وتضيق الصمام الرئوي. لا تتغير شدة الصوت القذفي الأبهري في أثناء التنفس، في حين يخفت الصوت القذفي الرئوي في أثناء الشهيق.

هناك أصوات تسمع في منتصف الانقباض أو نهايته، فتسمع التكَّة في انسدال الصمام التاجي. وتوجد بعض المناورات الحركية أو الدوائية التي تصغر حجم البطين الأيسر (حركة فالسالفا أو الوقوف من القرفصاء أو إعطاء النتريت أميل)، وتجعل هذه التكة أبكر في الانقباض، وتتأخر عندما يزداد حجم البطين الأيسر (القرفصاء أو إجراء تمرين قبضة اليد). وقد تسمع بقايا احتكاكات تأمورية انقباضية في المراحل الأخيرة من التهاب التأمور الحاد.

أما الصوت الثاني فله مركَّب أبهري وآخر رئوي. يسمع المركَّب الرئوي في البؤرة الرئوية في حين يسمع المركَّب الأبهري في جميع البؤر. يسمع انقسام الصوت الثاني عند الأسوياء في أثناء الشهيق، ويصبح مفرداً في أثناء الزفير. أما في الحالات المرضية فينقسم الصوت الثاني إلى ثلاثة أنماط:

أ- يكون الانقسام وحيداً مستمراً في الشهيق والزفير عندما يغيب أحد المركَّبين الرئوي أو الأبهري، كما في زيادة القطر الأمامي الخلفي للصدر عند المسنين وتضيق الصمام الرئوي الولادي الشديد. ويغيب المركَّب الأبهري في تضيق الصمام الأبهري الشديد وفي رتق الأبهر a. atresia.

ب - ينقسم الصوت الثاني باستمرار في الشهيق والزفير؛ لكن الانقسام في الشهيق أطول. ومن أسبابه حصار الغصن الأيمن التام وقصور التاجي.

ج - انقسام الصوت الثاني الثابت؛ إذ يسمع انقسام واسع ثابت في الصوت الثاني في الشهيق والزفير كما في الفتحة بين الأذينتين الثانوية غير المختلطة.

وهناك انقسام تناقضي في الثاني حيث ينغلق الصمام الرئوي قبل الأبهري في حصار الغصن الأيسر التام. يحتد الصوت الثاني الأبهري في ارتفاع الضغط الشرياني، ويحتد الصوت الثاني الرئوي في ارتفاع الضغط الرئوي كما في الفتحة بين الأذينتين ومتلازمة الظهر المستقيم.

تسمع صكّة الانفتاح- وهي صوت انبساطي مبكر- في تضيق الصمام التاجي الرثوي المنشأ. وكلما كانت صكة الانفتاح قريبة من الصوت الثاني؛ كان تضيق الصمام التاجي أشد. ويدل سماع هذه الصكَّة على أن الصمام ما يزال مرناً، وأحسنُ ما تُسمع في الورب الرابع أيسر القص. ومن الأصوات الإضافية الطرقة التأمورية والطجة الورمية وصوت انفتاح الصمام التاجي الصنعي.

هناك أصوات أخرى تسمع في منتصف الانبساط ونهايته كالصوت الثالث الذي يتوافق والامتلاء السريع للبطن، والصوت الرابع الذي يتوافق وانقباض الأذينة. وقد يسمع الصوت الثالث في الأطفال والشباب الأسوياء، كما قد يسمع الصوت الرابع في بعض المسنين الأسوياء ولاسيما بعد الجهد. وفيما عدا ذلك فهما مرضيان حيث يسمعان في سوء وظيفة الانقباض والانبساط للعضلة القلبية. يسمع الصوتان معاً (الخَبَب الجمعي) في استرخاء القلب وفي تسرعه.

وفيما يلي جدول يبين تبدل شدة أصوات القلب:

النفخات القلبية murmurs

النفخة هي مجموعة اهتزازات صوتية لها شدة ولحن وحدة وشكل وانتشار وتوقيت بالنسبة إلى الدورة القلبية. تعزى النفخة إلى اضطراب جريان الدم عبر الصمام أو قربه أو لاتصال شاذ ضمن القلب. وقد تعزى إلى جريان دم سريع عبر صمام طبيعي (نفخات الجريان)، وقد تعزى إلى تضيق في الشريان؛ فتدعى اللَّغَط bruit.

وللنفخة ست درجات، هي:

- 1/6: نفخة ناعمة لا ترتعش تحتاج إلى تأنٍّ لسماعها.

- 2/6: نفخة ناعمة لا ترتعش تسمع مباشرة.

- 3/6: نفخة واضحة غير شديدة لا ترتعش.

- 4/6: نفخة شديدة مجسوسة ترتعش.

- 5/6: نفخة شديدة ترتعش تُسمع والمسمع ملاصق للجلد بحافته.

- 6/6: نفخة شديدة ترتعش والمسمع لا يلاصق الجلد.

يتعلق لحن النفخة بتواترها؛ فقد تكون منخفضة التواتر أو عالية التواتر، وقد تكون متعالية أو متخافضة أو متعالية متخافضة، وقد تبقى بالشدة نفسها، كما قد يطول زمن النفخة أو يقصر. تنتشر النفخة القوية إلى مواضع أخرى تتبع اتجاه الدوران الدموي، فتنشر نفخة قصور التاجي من القمة إلى الإبط، وتنشر نفخة تضيق الأبهر من البؤرة الأبهرية إلى العنق. قد تكون النفخات انقباضية تبدأ بعد الصوت الأول، وتنتهي مع الصوت الثاني أو قبله، في حين تبدأ النفخات الانبساطية بعد الصوت الثاني، وتنتهي مع الصوت الأول أو قبله. أما النفخات المتواصلة فتبدأ في الانقباض، وتستمر في الانبساط؛ إذ يختفي الصوت الثاني.

والنفخات الانقباضية إما أن تكون منتصف انقباضية قذفية تبدأ بعد الصوت الأول، وتنتهي قبل الصوت الثاني، كما في تضيق مخرج البطين الأيسر أو الأيمن، وتوسع جذر الرئوي أو جذر الأبهر، وتسارع الجريان عبر الرئوي أو الأبهري، وفي النفخة البريئة؛ وإما أن تكون شاملة للانقباض نفخية blowing تسمع في مرضى قصور التاجي أو ثلاثي الشرف، أو الفتحة بين البطينين. تنتشر نفخة قصور التاجي إلى الإبط، أما نفخة قصور ثلاثي الشرف فتشتد بالشهيق. تبدأ النفخة الانقباضية المبكرة مع الصوت الأول متخافتة، وتنتهي في منتصف الانقباض، وتسمع في القصور التاجي الشديد الحاد وفي قصور ثلاثي الشرف مع ضغط سوي في البطين الأيمن، وفي مرضى الفتحة بين البطينين عندما تكون صغيرة، أو في الفتحة الكبيرة بين البطينين مع ارتفاع المقاومة الرئوية. أما النفخة الانقباضية المتأخرة فتسمع في انسدال الصمام التاجي. وهناك نفخات شريانية انقباضية في شرايين سوية أو مصابة بالتصلب العصيدي في الشريان السباتي وتحت الترقوة والحرقفي الفخذي.

يمكن أن تكون النفخات الانبساطية مبكرة، كما في قصور الأبهر، وتسمع على الحافة اليسرى للقص والبؤرة الأبهرية، أو في قصور الصمام الرئوي (نفخة غراهام ستيل المرافقة لفرط التوتر الرئوي) مع احتداد الصوت الثاني الرئوي.

والنفخات الانبساطية منتصف الانبساط دحرجية اللحن rumbling كما في تضيق الصمام التاجي الرثوي المنشأ، تسمع بعد صكة الانفتاح مع احتداد الصوت الأول، ولها اشتداد قبيل انقباضي. وهناك نفخات انبساطية متأخرة في الانبساط كما في نفخة أوستن فلنت، وهي نفخة وظيفية تشارك قصور الأبهر الشديد.

والنفخات المستمرة تبدأ في الانقباض، وتستمر نحو الانبساط في الصوت الثاني، كما في بقاء القناة الشريانية سالكة. تسمع في ناحية تحت الترقوة اليسرى عندما تكون القوس الأبهرية يسرى. وتسمع نفخة مستمرة في النواسير الشريانية الوريدية الخلقية أو المكتسبة واضطراب الجريان في الأوردة. وقد تسمع نفخة مستمرة في تضيق الشريان السباتي أو الفخذي العصيدي عند المسنين.

والنفخة الثديية نفخة بريئة مستمرة تسمع في أواخر الحمل والإرضاع فوق الثديين، وهي ذات اشتداد انقباضي. وقد تسمع في الأطفال الأسوياء والحوامل وفي حالات فرط نشاط الدرق وفقر الدم.

الاحتكاكات التأمورية ذات ثلاثة أطوار: انقباضي، وانبساطي، وقبيل انقباضي حينما يكون النظم جيبياً، ويزول الطور قبيل الانقباضي في الرجفان الأذيني. وأفضل ما تُسمع الاحتكاكات في وضعية الاضطجاع الظهري مع إيقاف النفَس في الزفير العَميق وضغط حاجز المسمع بقوة على جدار الصدر في منطقة البَرْك، وهي لا تزول مع إيقاف النفَس. تسمع عادة بعد عمليات القلب المفتوح.

    هناك ما يسمى الإصغاء الحركي للقلب، وهي دراسة تأثير بعض التداخلات الحركية والدوائية على النفخات والأصوات القلبية كحركات التنفس، وتغيير الوضعية، ومناورة فالسالفا، والتمارين متساوية القياس، واستخدام نترات الأميل والفنيل إفرين.