هو السجل الطبي الذي يركّز فقط على المشكلة التي يعاني منها المريض ويجعلها الأساس الذي ينطلق منه الطبيب لجمع المعلومات ورسم الخطة العلاجية المناسبة ومتابعة الحالة المرضية. وبالإضافة إلى كونه أداة للتسجيل الطبي، يعتبر طريقة عمل لتوجيه اهتمام الأطباء إلى المشاكل الرئيسية التي يشكو منها المريض ومعالجتها باتباع منهج معيّن أو خطوات محددة وبرمجة.
حيث يعتبر أول من نادى بتطبيق هذا الأداة، وهي السجل الطبي الموجّه هو الدكتور لورنس ويد (Lawrence weed)، وكان ذلك في نهاية قرن الخمسينات. وكتب الكثير من المعلومات المتعلقة بهذا الأسلوب، حيث قامت بعض المستشفيات بتطبيقه كالولايات المتحدة الأمريكية، وما زال هذا الأسلوب موضوع للنقاش بين المهتمين بتطوير أساليب وطرق التسجيل الطبي.
• قاعدة بيانات: تعتبر قاعدة البيانات الأساس الذي ينطلق منه الطبيب لمعالجة المريض مثل، الجوانب الحياتية للمريض، السيرة المرضية، نتائج الفحوص السريرية ونتائج الفحوص المختبرية والشعاعية.
• تحضير قائمة بالمشاكل الصحية: هي عبارة عن الصفحة الأولى في السجل والتي تحتوي على قائمة بالمشاكل الصحية التي يعاني منها المريض، حيث تعتبر هذه القائمة بمثابة فهرس للسجل الطبي، ويعطى لكل مشكلة رقم خاص بها.
• خطة العمل: تعتبر عملية تحضير قائمة المشاكل الصحية التي يعاني منها المريض التي يرتكزعليها الطبيب نقطة البداية والخطة المتكاملة والمتناسقة لإعداد خطة العمل، بحيث تأخذ كل مشكلة على حدة، وبنفس الوقت لا تهمل الآثار الناتجة عن تفاعل المشاكل مع بعضها البعض. وتتكون خطة العمل من ثلاثة أجزاء:
1. الخطة المتعلقة بجمع المعلومات.
2. خطة المعالجة الأولية.
3. خطة توعية وتثقيف المريض.
• ملاحظات التقدم: تعتبر ملاحظات التقدم الجسم الرئيس للسجل الطبي، وتشتمل على جميع ملاحظات مقدمي الرعاية الصحية للمرضى، وتدوّن ملاحظات التقدم لكل مشكلة على حده؛ حتى يتمكّن مقدم الرعاية الصحية المشكلة التي كتبت الملاحظة حولها بشكل أسهل. وتتكون ملاحظات التقدم من عدة عناصر، وهي:
1- معلومات شخصية: والتي تتعلق بالأعراض التي تظهر على المريض.
2- معلومات موضوعية: المعلومات التي يمكن ملاحظتها وقياسها، كلون الجلد ونتائج الفحوص التشخيصية وضغط الدم ومعدل النبض وهكذا.
3-التقويم: وهو الذي يوضح ويبين الوضع العام للمريض واستجابته للعلاج، وأيضاً يشمل التقويم رأي الطبيب حول التشخيص الأولي والتطورات التي تحدث.
4-الخطة: الإجراءات التي يجب اتباعها في ضوء التقويم الذي أجراه الطبيب واقتراح المناسب على الخطة العلاجية، وقد يتطلب إجراء المزيد من الفحوص التشخيصية.
• ملخص الخروج: تحدد محتويات الملخص بناءً على طبيعة وحدة المشاكل التي يعاني منها المريض وتختلف من مريض لآخر.
العربية
