الإجراءات العلاجية المستخدمة في اللانظميات القلبية.

1- مزيل الرجفان الخارجي بالصدمة الكهربائية:

يعطي مزيل الرجفان صدمة ناجمة عن تيار مباشر قصير الأمد عبر قبضتين معدنيتين تُدهنان بهلام ناقل، توضع إحداهما على القص والأخرى عند قمة القلب. وقد يثير تطبيق الطاقة حول ذروة موجة T حدوث رجفان بطيني، ولذلك فحينما تستعمل هذه التقنية لعلاج اضطراب نظم مميز- مثل الرجفان الأذيني أو التسرع البطيني- يجب أن تكون الصدمة متزامنة مع تخطيط القلب بحيث تبعد 0.02 ثانية عن ذروة الموجة R. وليس لهذا الأمر قيمة في الرجفان الأذيني حيث تُجرى الصدمة بصادم خارجي ثنائي الطور بطاقة من 100- 150 جول، ولا حاجة إلى التخدير إذا كان المريض غير واعٍ، أما في قلب النظم الانتقائي فيجب تخدير المريض.

2- مزيل الرجفان المزدرع :ICD

وهو يتحسس ذاتياً لاضطرابات النظم المهددة للحياة، ويطلق صدمة كهربائية داخل القلب لإنهاء اللانظمية. إن لمزيل الرجفان المزدرع جميع وظائف ناظم (صانع) الخطا في التعامل مع بطء القلب، إضافة إلى كونه قادراً على التعامل  والتسرعات البطينية باستعمال طريقة الإنظام فائق السرعة overdrive pacing.

استطباب مزيل الرجفان المزدرع في الوقاية الأولية:

- يستطب في الوقاية الأولية لإنقاص نسبة الوفيات الكلية من خلال إنقاص حالات الموت المفاجئ بعد مضي 40 يوماً على الأقل من احتشاء سابق مع جزء مقذوف للبطين الأيسر مساوٍ أو أقل من 30% ومع تصنيف وظيفي من الدرجة الثانية أو الثالثة بحسب تصنيف جمعية نيويورك لأمراض القلب (NYHA)، ومعالج دوائياً على نحو مثالي مع توقع البقيا أكثر من سنة.

- يستطب أيضاً مزيل الرجفان المزدرع في الوقاية الأولية لإنقاص حالات الموت القلبي المفاجئ في مرض اعتلال العضلة القلبية غير الناجم عن نقص التروية مع جزء مقذوف للبطين الأيسر مساوٍ أو أقل من 30%، ومع تصنيف وظيفي من الدرجة الثانية أو الثالثة بحسب تصنيف جمعية نيويورك لأمراض القلب، ومعالجين دوائياً على نحو مثالي مع توقع البقيا أكثر من سنة.

- يستطب مزيل الرجفان المزدرع للمرضى مع جزء مقذوف من 30- 35% مهما يكن السبب، وبتصنيف وظيفي من الدرجة الثانية أو الثالثة بحسب تصنيف جمعية نيويورك لأمراض القلب، ومعالجين دوائياً على نحو مثالي مع توقع البقيا أكثر من سنة.

- يستطب مزيل الرجفان المزدرع لإطالة حياة المرضى المصابين باسترخاء قلب مع تناقص في الجزء المقذوف، ومع قصة توقف قلب أو رجفان بطيني أو تسرعات بطينية تحدث عدم استقرار حركي دموي.

3- العلاج بإعادة التزامن القلبي (CRT) cardiac resynchronization therapy:

استخدم ذلك في مرضى استرخاء القلب، وأدى إلى تحسين الأعراض وإنقاص عدد الوفيات بين مرضى تصنيفهم الوظيفي من الدرجة الثالثة أو الرابعة بحسب تصنيف جمعية نيويورك لأمراض القلب، وعندهم الجزء المقذوف للبطين الأيسر مساوٍ أو أقل من 35%، وعرض مركّب QRS أكثر من 120 ميلي/ثا.

يوضع سلك في الأذينة اليمنى، ويوضع سلك ثانٍ في البطين الأيمن، وثالث عبر الجيب الإكليلي حتى يصل إلى أحد الأوردة السطحية على سطح البطين الأيسر. إن الإنظام المتزامن للحجاب البطيني مع جدار البطين الأيسر يعيد تزامن تقلص البطين الأيسر. وهناك ما يسمى ICD-CRT حيث تضاف ميزات إزالة الرجفان إلى الوظيفة السابقة.

4- الاجتثاث بالقثطرة :catheter ablation

أصبحت هذه الوسيلة العلاج المختار في عديد من مرضى اللانظميات المعاودة بوساطة مسارٍ كهربائية تزرع في القلب عبر الجملة الوريدية، حيث يتم تحديد بؤرة اللانظمية. وحالما يتم تحديدها يجرى اجتثاثها باستعمال الحرارة بالأمواج الراديوية وأحياناً بالتجميد.

ويتطلب الإجراء نحو 2-3 ساعات، ولا يستلزم تخديراً عاماً، وتبلغ نسبة حدوث مضاعفة خطرة أقل من 1%، وتشمل حدوث حصار قلب دائم أو اندحاس تأموري.

ويعدّ هذا الإجراء حالياً العلاج المنتقى في تسرعات عودة الدخول عبر العقدة الأذينية البطينية، وفي تسرعات عودة الدخول الأذينية البطينية عبر الطريق الإضافي؛ إذ يشفي في أكثر من 90% من الحالات. كما استخدم لمنع تكرار الرجفان الأذيني باجتثاث المنطقة حول الأوردة الرئوية، وهو فعال أيضاً في إنقاص عدد نوب الرجفان الأذيني في 70- 80% من المرضى الشباب مع قلب سوي، ويحتفظ به لمرضى الرجفان الأذيني المعند على العلاج.

ناظم (صانع) الخُطا المؤقت:

وله نموذجان يعملان بطريقتين هما:

أ- الإنظام عبر الجلد: ويتم ذلك بوساطة مسريين، وهما رقعتان كبيرتان تلتصقان على سطح الجلد بهلام لاصق توضع إحداهما فوق القمة؛ والأخرى أعلى القص وأيمنه. وقد توضع إحداهما أمام القلب؛ والأخرى على الظهر خلف القلب.

ب- الإنظام عبر الوريد: وفيه يوضع مسرى ثنائي القطب عبر الوريد الوداجي الباطن أو تحت الترقوة أو الوريد الفخذي، إذ يوضع المسرى في قمة البطين الأيمن، ويتصل بمولد نبضان خارجي.

يستطب ناظم (صانع) الخُطا المؤقت في علاج حصار القلب العابر أو اللانظميات البطيئة الأخرى العابرة، أو مقدمة لوضع ناظم دائم. ويبدي مخطط كهربائية القلب في الناظم المزروع في قمة البطين الأيمن مركّب QRS عريضاً على نمط حصار غصن أيسر.

وهناك نواظم مؤقتة ثنائية الحجرات، وفيها يوضع أحد الأسلاك في البطين والآخر في الأذينة، وذلك للمحافظة على التوافق بين تقلص الأذينة والبطين.

ناظم (صانع) الخُطا الدائم:

هناك نواظم أحادية الحجرة يغرس فيها سلك في قمة البطين الأيمن أو في لسينة الأذينة اليمنى. وهناك نواظم ثنائية الحجرات يغرس فيها سلك في قمة البطين الأيمن وآخر في لسينة الأذينة اليمنى. وتوصل هذه الأسلاك بمولّد نبضان يغرس تحت الجلد قابل للبرمجة بوساطة مبرمج خارجي.

إن الناظم الأذيني وحيد الحجرة مناسب لمرضى متلازمة العقدة الجيبية المريضة دون حصار أذيني بطيني. أما الناظم البطيني وحيد الحجرة فمناسب لمرضى الرجفان الأذيني المستمر مع بطء قلب. ويستطب في الحالات المتبقية الناظم ثنائي الحجرة الذي يحافظ على التوافق بين تقلص الأذينة وتقلص البطين؛ مما يحافظ على نتاج القلب.

وهناك رموز متعارف عليها لتحديد نمط الإنظام في كل ناظم (الجدول3). فالناظم الذي يحدث إنظام الأذينة، ويتحسس من الأذينة، ويتثبط عمله إذا تحسس فعالية عفوية من الأذينة؛ يقال عنه AAI.

أما في الناظم ثنائي الحجرة فالرمز عادة هو DDD، إذ يُثار إنظام البطين بموجة P جيبية يتم تحسسها، ويتثبط من مركّب QRS عفوي جرى تحسسه. ويضاف الحرف الرابع R في الرموز إذا كانت للناظم وظيفة الاستجابة للسرعة المطلوبة. وتضاف هذه الميزة إلى المرضى غير القادرين على زيادة سرعة القلب استجابة للجهد أو لتسرع التنفس.

    وتشمل المضاعفات الباكرة حين ازدراع الناظم استرواح الصدر والاندحاس والخمج وزحول السلك المزروع. أما المضاعفات المتأخرة فتشمل الخمج وائتكال الجلد فوق الناظم وانكسار سلك الناظم.