الاستقصاءات المجراة للتأكد من سلامة الجنين.

المناطرة الجنينية fetal monitoring هي تقصي حالة الجنين ومراقبته من بداية الحمل حتى الولادة.

أنواع التقنيات المستخدمة للمناطرة الجنينية

وهناك تقنيات متعددة يستطاع بوساطتها إجراء المناطرة نجملها فيما يلي:

1 ـ التصوير بتخطيط الصدى (الإيكو).

2 ـ بزل السائل الأمنيوسي.

3 ـ خزعة  المشيماء (الكوريون).

4 ـ المعايرة الهرمونية والكيميائية في مصل الحامل.

5 ـ عينات الدم الجنيني.

6 ـ تنظير جوف السلى.

7 ـ دوبلر الشريان الرحمي وأوعية الجنين.

8 ـ اختبار الشدة واللاشدة.

1 ـ التصوير بتخطيط الصدى (الإيكو) ultrasonography:

يمتاز تخطيط الصدى بأنه وسيلة آمنة وبغزارة المعلومات الدقيقة التي يعطيها طوال الحمل سواء في الرحم أم في الجنين أم في ملحقاته، منها:

1 ـ التأكد من وجود الحمل ضمن الرحم في وقت مبكر.

2 ـ إظهار الجيب الأمنيوسي ونمو الجنين.

3 ـ كشف حالات  تعدد الأجنة باكراً.

4 ـ قياسات أعضاء الجنين.

5 ـ مقارنة محيط رأس الجنين بمحيط بطنه ووضع احتمال وجود استسقاء الرأس أو نقص نمو الجنين.

6 ـ كشف التشوهات الجنينية: امتلاء المثانة الشاذ والحبن والكلية المتعددة الكيسات وعدم التشكل الكلوي والانسداد المعوي والفتق  الحاجزي والقيلة السحائية وتشوهات الأطراف.

7 ـ إظهار الاستسقاء الأمنيوسي أو ندرة السائل الأمنيوسي.

8 ـ تحديد موقع المشيمة ودرجة نضجها. 

9 ـ إظهار الشذوذات المشيمية مثل الرحى العدارية.

10 ـ تحديد تشوهات الرحم وأورامه.

11 ـ كشف الجسم الأجنبي مثل اللوالب ضمن الرحم، والخثرة الدموية، وبقايا مشيمة منحبسة.

12 ـ دوبلر الشريان الرحمي والأوعية الجنينية.

13 ـ وإذا أجري الفحص بالمجس المهبلي شوهدت حركات طليعة قلب الجنين في الأسبوع السادس من الحمل وحركته في الأسبوع السابع. ويمكن متابعة كشف حركات الجنين ودقات قلبه طوال الحمل بالمجس البطني.

2 ـ بزل السائل الأمنيوسي amniocentesis:

يفيد بزل السائل الأمنيوسي في كشف الكثير من حالات التشوهات الجنينية وإجراء العديد من الاختبارات فيه. ويمكن إجراؤه بدءاً من الثلث الثاني من الحمل ويتم بتوجيه الصدى وبشروط شديدة من التعقيم وبالتخدير الموضعي.

آ ـ كشف الأمراض الوراثية وتشوهات الأجنة بأخذ عينات من خلايا جسم الجنين ودراستها بالفحوص الحيوية الكيميائية، ومعايرة بعض الخمائر أو البروتينات مثل ألفا فيتوبروتين alpha ـfetoprotein وهكذا تكشف متلازمة داون والاضطرابات الهيكلية العظمية وغياب الدماغ والقيلة السحائية وغيرها.

ب ـ عيار نسبة الليستين إلى السفنغوميلين L/S التي تكون في السائل الأمنيوسي أقل من 2 قبل الأسبوع 34 من الحمل، وتصبح هذه النسبة بعد 34 أسبوعاً حملياً 2 أو أكثر من 2.

ج ـ عيار البيليروبين في السائل الأمنيوسي amniotic fluid bilirubin لمعرفة درجة انحلال دم الجنين. ينخفض تركيزه في النصف الثاني من الحمل، وينعدم مع نضج الجنين.

د ـ عيار الكرياتينين الذي يرتفع في النصف الثاني من الحمل، ويدل بلوغه 2ملغ/دل على نضج الجنين.

هـ ـ تلوين الخلايا الدسمة بإضافة ملون خاص يميز بين جسيمات زرق هي الخلايا الظهارية المتوسفة وجسيمات برتقالية هي الخلايا الدهنية الناضجة التي تدل قِلَّتُها على الخداج.

3 ـ خزعة المشيماء (الكوريون) chorionic villi sampling:

تجرى هذه الخزعة لدراسة الصبغيات وما فيها من عيوب وذلك ما بين الأسبوعين التاسع والحادي عشر من الحمل، في الحوامل ذوات الخطورة العالية (من لديها سوابق أجنة مشوهة وإجهاضات متكررة أو ولادات باكرة أو الحوامل اللواتي تجاوز عمرهن 35 سنة).

4 ـ المعايرة الكيميائية والهرمونية في مصل الأم:

تجرى في حالة الحمول عالية الخطورة لكشف الشذوذات الصبغية وبعض العيوب العصبية كالقيلة السحائية. وأهم ما يُفتش عنه ويُعاير: الموجهة القندية المشيمائية البشرية (HCG)، والألفا فيتوبروتين  والإنهيبين والإستريول.

5 ـ عينات الدم الجنيني:

تؤخذ هذه العينات بتنظير جوف السلى ويفضل أخذها ببزل الحبل السري عند اتصاله بالمشيمة تحت التخدير الموضعي وبتوجيه الصدى. وتفيد في تشخيص الأخماج داخل الرحم والاضطرابات الدموية والشذوذات الصبغية ونقص الأكسجة وفي تشخيص التمنيع الإسوي وتدبيره.

6 ـ دوبلر الشريان الرحمي وأوعية الجنين:

تفيد دراسة مشعرات دوبلر الشريان الرحمي للتنبؤ بحدوث: اللاإرجاج  ـ إرجاج، ونقص نمو الجنين، وانفكاك المشيمة الباكر. وتفيد دراسة مشعرات دوبلر أوعية الحبل السري والشريان المخي المتوسط والأبهر والأوردة الأخرى الجنينية لتشخيص تألم الجنين بنسبة عالية.

7 ـ تخطيط قلب الجنين:

 يجرى في أثناء الحمل لتقدير اختبارات اللاشدة والشدة الجنينية electronic fetal stress and nonstress test.

1 ـ اختبار اللاشدة: يعد هذا الاختبار ضمن الحدود الطبيعية حين تترافق ثلاث حركات جنينية أو أكثر في20 دقيقة وزيادة في ضربات قلب الجنين بمعدل<  15 ضربة بالدقيقة و مدتها<  15ثانية، وبغياب هذا التسارع المجاري لحركة الجنين يكون الاختبار غير طبيعي .

2 ـ اختبار الشدة بالتقلصات: إن الربط بين معدل ضربات قلب الجنين والتقلصات الرحمية يمكن استخدامه قبل الولادة للدلالة على صحة الجنين، حين يكون اختبار اللاشدة غير طبيعي .

الطريقة: يستغرق الاختبار نحو الساعة حتى الساعتين ويجرى على النحو التالي:

تستلقي الحامل على ظهرها مع رفع رأسها وكتفيها قليلاً، وتسجل ضربات قلب الجنين إضافة إلى تسجيل التقلصات الرحمية. تسجل ضربات قلب الجنين والتقلصات الرحمية الأساسية (من دون تحريض) مدة /15 ـ30/دقيقة، وفي حال وجود تقلصات رحمية عفوية بالمصادفة تستمر /40 ـ60/ثانية بمعدل /3/ تقلصات في عشر دقائق وبشدة ما بين /20 ـ70/ملم زئبقي، فإن استجابة القلب لهذه التقلصات تسجل وتقيَّم .

أما إذا لم تحدث تقلصات رحمية فيسرب الأوكسيتوسين في الوريد حتى حدوث التقلصات التي تسجل وتسجل معها دقات قلب الجنين ويقال عندها:

أ ـ إن الاختبار إيجابي: (غير طبيعي) حين حدوث تباطؤ متأخر ثابت ومستمر في معدل ضربات قلب الجنين مرافق للتقلصات الرحمية.

ب ـ وإن الاختبار سلبي: (طبيعي) حين عدم وجود تباطؤات متأخرة.

مراقبة الجنين في أثناء المخاضintrapartum surveillance of the fetus:

الغاية منها معرفة تألم الجنين. وتضم مراقبة تخطيط قلب الجنين وتقلصات الرحم وفحص دم الجنين والوليد.

1 ـ مراقبة ضربات قلب الجنين والتقلصات الرحمية: يحدث مع كل تقلصة رحمية نقص مؤقت في جريان الدم الوالدي المؤكسج عبر المسافات بين الزغابات؛ لذا يجب إجراء تخطيط قلب الجنين على نحو متواصل تزامناً مع تبدلات الضغط ضمن الرحم بهدف كشف تألم الجنين في أثناء المخاض وذلك عن طريق جهاز المراقبة الإلكترونية لدقات القلب المرافق لتسجيل التقلصات الرحمية .

المعطيات الأساسية للتخطيط

أ ـ سرعة القلب الأساسية: تشير إلى متوسط ضربات قلب الجنين من دون النظر إلى التسارعات والتباطؤات الدورية المرافقة للتقلصات الرحمية، وتكون سرعة القلب الأساسية بين (120 ـ160ضربة/د).

ب ـ التسارعات: هي زيادة ضربات قلب الجنين لفترة قصيرة.

ج ـ التباطؤات: هي تناقص معدل ضربات قلب الجنين لما تحت السرعة الأساسية.

وهناك ثلاثة نماذج رئيسية من التباطؤات: الباكرة والمتأخرة والمتغايرة. ولكل منها دلالته في درجة تألم الجنين.

ب ـ عينة الدم الجنينية: يمكن أن يساعد عيار pH في عينة من دم شعري مأخوذة بطريقة مناسبة في كشف تألم الجنين وتكون pH الدم الشعري للجنين عادة أخفض من الدم الشرياني وتقترب من pH الدم الوريدي. يؤخذ الدم الشعري من فروة رأس الجنين بوساطة منظار يدخل عبر عنق الرحم المتسع.

إذا كان الـ pH أعلى من 7.25 يراقب المخاض.

إذا كان الـ pH بين 7.20  ـ 7.25 يعاد الفحص في نصف ساعة.

إذا كان الـ pH أقل من 7.20 تسحب عينة أخرى من دم فروة الرأس حالاً ويتابع المخاض إذا لم ينخفض للتثبت من النتيجة، وتنهى الولادة على الفور إذا ثبت انخفاض pH عن 7.20. وبعد ولادة الجنين تجرى معايرة الوسط الاستقلابي ومعايرات أخرى من الدم الجنيني وتقيم حالة الجنين بمشعر أبغار إذا كان عمره الحملي أكثر من 37 أسبوعاً حملياً وبمشعري أبغار وسيلفرمان  ـ أندرسون إذا كان عمر الجنين  37 أسبوعاً حملياً أو أقل.