الاضطرابات البولية ممكنة الحدوث خلال الحمل.

أهم ما يصادف من حالات بولية في أثناء الحمل ما يلي:

الأخماج البولية، والحصيات البولية، والركودة والاستسقاء الكلوي، ومضاعفات المداخلات الجراحية البولية، والحالات التي تتطلب مداخلات جراحية، واضطرابات إفراغ المثانة بعد الولادة.

1 ـ الأخماج البولية في أثناء الحمل

أكثر ما تنجم الأخماج البولية في أثناء الحمل عن تغيرات هرمونية؛ إذ تنقص كمية الإستروجين مما يؤدي إلى حؤول هرموني في الغشاء المخاطي للمهبل والمثانة يؤهب لحدوث خمج بولي متكرر في أثناء الحمل. ومن الأسباب أيضاً التبدلات التشريحية التي تحدث في الإحليل والمثانة مما يسبب أحياناً قصر الإحليل الوظيفي ينجم عنه جزْر جرثومي مهبلي مثاني. وهناك أسباب فيزيولوجية تتعلق بكمية السوائل المتناولة وكيفية التعامل مع الجهاز البولي التناسلي في أثناء الحمل (كالنظافة والجماع والأسباب الخارجية التي قد تؤدي إلى الخمج البولي).

تشخص الأخماج سريرياً وبإجراء مسح الجهاز البولي الكامل بالصدى (لأهميته في كشف الأسباب الغامضة مثل: الحصيات البولية والثمالة البولية، أو تشوهات الجهاز البولي) وتحليل البول مع الزرع لمعرفة العامل الممرض ومعالجته. ومن الضروري جداً في حالات الأخماج البولية المتكررة أن يكون هذ الزرع من بول مباشر من المثانة عن طريق قثطرة مفرغة.

أما العلاج فيتبع مراحل الحمل وشدة الأعراض مع الانتباه لعدم علاج «التحليل» وإنما علاج المريضة؛ ذلك لأن وجود بيلة كريات بيض في البول لا يعني في كثير من الحالات وجود خمج بولي فعال، أما البيلة الجرثومية فيجب معالجتها.

2 ـ الحصيات البولية في أثناء الحمل

تقسم إلى: حصيات عرضية، وحصيات لا عرضية.

 ـ لا حاجة إلى معالجة الحصيات الكلوية اللا عرضية في أثناء الحمل.

 ـ أما الحصيات العرضية فتعالج معالجة محافظة وخاصة إذا لم يكن هناك استسقاء كلوي أو إعاقة بولية شديدة، أو يمكن معالجتها بوضع قثطرة حالبية عبر التنظير ويمكن إجراء تنظير حالب مع سحب الحصيات من الحالب أو تفتيتها مباشرة بأجهزة الليزر.

 ـ أما التفتيت من خارج الجسم فمضاد استطباب في أثناء الحمل ويسمح به في حالات خاصة بتفتيت الحصيات الكلوية فقط بأجهزة Piezolith، كما يسمح بتفتيت الحصيات الحالبية بالتنظير فقط بأجهزة الليزر laser؛ لأنها لاتولد ارتجاجات أو أمواجاً قد تنتقل إلى الجنين بطريقة ما، وإنما تأثيرها موضع ومحدود على بعد 2 ـ3ملم فقط من رأس المسرب.

وعلى أي حال  يبقى الحل الأمثل للحصيات الحالبية المنعضلة عند الحوامل وضع قثطرة حالبية /DJ/ لتصريف البول على أن يؤجل تدبير الحصيات إلى مابعد الولادة ولاسيما إذا كانت الحصيات في الثلث المتوسط أو العلوي للحالب. أما الحصيات الحالبية السفلية وغير المنعضلة فيمكن سحبها بالتنظير بسهولة مع وضع  قثطرة حالبية /DJ/ حتى نهاية الحمل حماية للجهاز البولي المفرغ.

3 ـ الركودة والاستسقاء الكلوي في أثناء الحمل

الفرق بين الركودة البولية والاستسقاء الكلوي هو أن الركودة البولية في الجهاز البولي المفرغ حالة فيزيولوجية في أثناء الحمل، أما الاستسقاء الكلوي فهو مرضي وناجم عن إعاقة ما على مسير الحالب. ولما كانت الركودة البولية حالة فيزيولوجية ناجمة على الأغلب عن استرخاء في العضلات الملس للجهاز المفرغ بسبب الهرمونات الحملية فهي لا تحتاج إلى أي علاج. وقد يضطر إلى إجراء تدبير علاجي للتوسع الكلوي في الحالات التالية:

أ ـ عندما يكون الاستسقاء عرضياً (ألم قولنجات كلوية متكررة).

ب ـ في حالات الخمج المعند أو المترافق بالحرارة.

ج ـ في حالات التهديد بالإجهاض.

عندها توضع  قثطرة حالبية /DJ/ بالتخدير الموضعي ومن دون مراقبة شعاعية، ويتم ذلك بسهولة كبيرة في الحوامل ويمكن مراقبة القثطرة الحالبية بعدها بالصدى.

4 ـ المضاعفات البولية في المداخلات الجراحية الولادية

تحدث أحياناً في القيصريات ولاسيما الباترة مضاعفات بولية أهمها:

أ ـ الأذيات الحالبية.

ب ـ الأذيات المثانية.

ج ـ الأذيات الإحليلية.

إن الوضع التشريحي للرحم وترويته الشريانية معقد؛ إذ يلاصق الرحم والجدار الأمامي للمهبل وجه المثانة الخلفي ويمر الحالب فوق الشريان الرحمي عند التوائه ودخوله في الرحم، مما يؤدي في الحالات المعقدة أو النزوف الشديدة إلى أذية حالبية أو مثانية مهبيلة بحسب الوضع التشريحي.

أ ـ من المهم جداً حين الشك في وجود أذية حالبية (الربط أو القطع) الابتعاد عن منطقة العمل الجراحي والبحث عن الحالب عند التقائه بالشريان الحرقفي حيث يكون تحرير الحالب ومتابعته أسهل بكثير من إجراء ذلك في المنطقة المختلطة. وفي أضعف الأحوال لابد من مراقبة المريضة لإجراء صدى للجهاز البولي مساء العمل الجراحي وفي اليوم التالي. وحين ثبات وجود أذية حالبية يكون الحل الأمثل وضع قثطرة عبر الجلد (نفرستومي) في كلية الجهة المصابة ريثما تتحسن البنية التشريحية لمنطقة العمل الجراحي، وعندها يلجأ إلى تصوير الحالب النازل بالمادة الظليلة وحدها أو ممزوجة بزرقة الميتلين. وظهور زرقة الميتلين في البول يوجه نحو ترميم الأذية الحالبية عن طرق التنظير وإلا قد يصار إلى إجراء عمل جراحي بزرع الحالب على المثانة بطرق مختلفة مع الانتباه لتجنب مفاغرة الحالب بطريقة النهاية مع النهاية end ـ to ـ end لأن ذلك سيبوء بالفشل حتماً.

وفي حالات نادرة قد يضطر إلى وضع عروة معوية بدلاً من قسم كبير من الحالب؛ كما أن هناك طرائق أخرى حديثة مثل وضع مجازة حالبية أو ما يسمى (Memokath)، ولا تستعمل هذه الطريقة إلا في حالات تضيقات الحالب التندبية الناجمة عن تليفات خلف الصفاق أو الأذيات الشعاعية.

ب ـ أما الأذيات المثانية فتقسم ثلاثة أنواع:

 ـ أذية مرئية في أثناء العمل الجراحي.

 ـ ناسور مثاني مهبلي.

 ـ ناسور مثاني رحمي.

وترميم الأذيات المرئية في أثناء العمل الجراحي سهل جداً على أن تراعى خياطة المثانة على طبقتين مع أخذ الغشاء المخاطي بشكل ضئيل والانتباه لتحرير الرحم أو المهبل عن المثانة من دون أن تتأثر مصبات الحالب في المثانة. ويجرى ذلك حسب المراحل التالية:

 ـ تسليخ المثانة جيداً عن الجوار.

 ـ خياطة المثانة مع الانتباه لأخذ غشائها المخاطي بالخياطة الأولى.

 ـ خياطة ثانية متفرقة للمصلية وحدها.

 ـ وضع قثطرة بولية سيليكونية مدة 7  ـ10 أيام.

الناسور المثاني المهبلي: هو أكثر المضاعفات الواردة في العمليات الولادية والنسائية الواسعة، ويكون ترميمه إما مهبلياً وإما بطنياً ويراعى بذلك ما يلي:

ـ يتم الترميم بعد 2 ـ3 أشهر من العمل الجراحي الأول.

ـ يفضل عدم ترك القثطرة البولية بعد العمل الجراحي الأول لأنها غير مجدية في ترميم الناسور

الناسور المثاني الرحمي: نادر وهو أقل تعقيداً من الناسور المثاني المهبلي ويمكن أن يغلق وحده في كثير من الأحيان بعد ترك القثطرة البولية مدة من 2 ـ3 أسابيع.

5 ـ التداخلات الجراحية البولية في أثناء الحمل

هناك عدة تداخلات جراحية بولية يمكن تطبيقها في أثناء الحمل مثل: تنظير الحالب ووضع قثاطر حالبية أو تفميم الكلية أو حتى الفتح الجراحي على الحالب، وقد تصل أحياناً إلى استئصال كلية في بعض الحالات مثل: النزوف المعندة في الالتهاب الكبي البولي النخري أحادي الجانب في كلية وحيدة.

ولما كانت التداخلات البولية عند الحوامل على الأغلب غير إسعافية تفضل المعالجة المحافظة والتدابير التنظيرية البسيطة ريثما تتم الولادة ويتم بعدها استكمال العلاج أو العمل الجراحي المناسب.

6 ـ اضطرابات إفراغ المثانة بعد الولادة

كثيراً ما تراجع المريضات بشكوى عدم التبول أو ضعف التبول بعد الولادة الذي يؤدي إلى حدوث ثمالة بولية عالية على الأغلب ناجمة عن تمطط الضفيرة نظيرة الودية مما يسبب خذلاً مثانياً مؤقتاً.

من الأفضل في هذه الحالات وضع قثطرة بولية سيليكونية قياس/12/ مدة 7  ـ10 أيام مع إعطاء المريضة دواء (distigmine bromide) Ubretid 5 mg الذي يساعد على تنبيه نظير الودي وعودة الوظيفة البولية في جميع الحالات بعد ذلك إلى الحالة الطبيعية من دون أي اختلاطات بعيدة الأمد.