الولادة والعناية بالسريعة بالوليد.

يتطلب انتقال الطفل من الحياة داخل الرحم إلى الحياة خارجها عدداً من التبدلات الفيزيولوجية والكيميائية الحيوية، إذ يتوقف اعتماده على الدوران الدموي الوالدي والمشيمة، وتتفعل لديه وظائف الرئة ويصبح مستقلاً بأجهزته.

يجب أن يحضر كلَّ ولادة شخصٌ مدرب جيداً على إنعاش الوليد الإنعاش الأساسي. وفي الولادات العالية الخطورة يجب أن يكون على دراية مسبّقة بقصة الحمل وظروف الولادة؛ كي يستعد للمشاكل المتوقعة. وإن 10% من الولدان يحتاجون إلى مساعدةٍ ما بعد الولادة.

يتطلب الإنعاش السليم معرفة جيدة بفيزيولوجية ما حول الولادة.

أولاً ـ فيزيولوجية ماحول الولادة

ينضغط الجنين عبر قناة الولادة عدة ساعات، يتعرض فيها الرأس لضغط مهم، ويحرم من الأكسجين على نحو متقطع. ثم ينتقل بعد الولادة من وسط دافئ ومظلم ومحمي إلى وسط بارد ومضيء، واستجابة لذلك تحدث مستويات عالية غير معتادة من هرمونات الشدة (الأدرينالين والنور أدرينالين) التي تسهم في تنظيم عدد من الأحداث المهمة للتكيف حين الولادة.

تعمل المشيمة قبل الولادة عضواً فعالاً للتبادل الغازي، وتضمن تحويلة shunt منخفضة المقاومة مقارنة بالمقاومة العالية للدوران المحيطي في الجنين الذي يكون لديه تحويلتان كبيرتان من الأيمن إلى الأيسر: الأولى من الأذينة اليمنى إلى الأذينة اليسرى عبر الثقبة البيضية، والثانية من الشريان الرئوي إلى الأبهر عبر القناة الشريانية. حين الولادة يغلق الوريد السري فيحذف دور المشيمة ويبدأ التنفس العفوي الذي يوسع الرئتين ويخفض المقاومة الوعائية الرئوية بوضوح، فتحدث زيادة نسبة الأكسجين وزيادة جريان الدم إلى الأذينة اليسرى عبر الأوردة الرئوية وبذلك يرتفع الضغط في الأذينة اليسرى عن اليمنى فتغلق الثقبة البيضية وظيفياً. وعندما تنخفض المقاومة الوعائية الرئوية إلى مستوى أقل من الضغط الوعائي الجهازي تغلق القناة الشريانية وظيفياً.

تكون الرئتان حين الولادة مملوءتين جزئياً بالسائل على نحو طبيعي، ولذلك فالتنفس الأول المأخوذ من الطفل يجب أن ينفخ الرئتين ويؤدي إلى تغير الضغط الوعائي بحيث يتم امتصاص السائل الرئوي إلى الجهاز الشرياني الرئوي وتفرغ الرئتان.

 وفي الوقت نفسه فإن الانتفاخ آلية قوية لتحرير المادة الفعالة سطحياً في الرئة (سرفاكتانت) والتي تزيد المطاوعة الرئوية وتسمح بثبات فعالية السعة الباقية.

إن الفترة الحرجة لحدوث هذه التبدلات هي حركات التنفس الأولى التي يجب أن تفتح الرئة وترفع ضغط الأكسجين القسمي PO2 في الأسناخ والدوران الشرياني من المستوى الجنيني وهو نحو 25ملم زئبق إلى 50 ـ 70ملم زئبق.

قد تحد بعض الظروف حين الولادة من قدرة الجنين على إحداث هذا التحول الضروري فيتشارك عوز الأكسجين وفرط الكربمية والحماض الاستقلابي ويحدث الاختناق. إذا لم يقدر الطفل على ضمان التهوية والتروية الرئويتين تستمر المقاومة الرئوية عالية وتستمر القناة الشريانية مفتوحة، وتستمر التحويلة من الأيمن إلى الأيسر عبر الثقبة البيضية فيحدث حماض شديد في النسج قد يؤدي إلى أذية أعضاء غير متراجعة، وتحدث دارة مغلقة من نقص الأكسجة وفرط الكربمية والحماض. وبما أن مدة الاختناق خطرة على الحصيلة outcome لدى الطفل فمن الضروري التقييم السريع لكل العوامل التي تشارك فيه وإيقاف الحادث بأسرع ما يمكن.

يتجلى الطور الأول من الاختناق  بزيادة الجهد التنفسي (فرط تهوية بدئي)، يتلوه انقطاع النفس apnea البدئي الذي يمكن أن تؤدي إليه فترة قصيرة نسبياً من الحرمان من الأكسجين، وهنا يحصل الشفاء السريع عادة بالتنبيه المناسب وإعطاء الأكسجين، فإذا استمرت فترة نقص التأكسج تحدث تنهدات منتظمة في البدء ثم تتباطأ وتتوقف، وهذا ما يسمى انقطاع النفس الثانوي. وهنا لا يتحرض التنفس العفوي بمجرد التنبيه الحسي، وتحدث الوفاة إذا لم تتخذ إجراءات فعالة للإنعاش ودعم التهوية في دقائق. وبما أنه لا يمكن التأكد إذا كان الوليد الذي لا يتنفس لديه انقطاع نفس بدئي أو ثانوي فيجب الإنعاش وكأنه ثانوي.

ثانياً ـ حَرَز أبغار pgar’s score

وهي طريقة عملية ومنهجية لتقييم وضع الوليد مباشرة بعد الولادة ولتقييم قرارات الإنعاش. يعطى الوليد علامة بين 0 و10 وفق الجدول التالي:

تسجل العلامات في الدقيقة الأولى والخامسة بعد الولادة فإذا كانت أقل من 6 في الدقيقة الخامسة فيجب تسجيلها كل 5 دقائق حتى ترتفع عن 6. تشير علامة 10 إلى طفل في حالة ممتازة وهي غير معتادة لأن معظم الأطفال لديهم درجة من زرقة النهايات.

 تشير أبغار في الدقيقة الأولى إلى الحاجة إلى الإنعاش المباشر وترتبط ارتباطاً كبيراً بـ pH الحبل السري وتدل على تثبط داخل الرحم، ولا ترتبط بالحصيلة النهائية العصبية. تدل أبغار في الدقيقة 5 ـ10  ـ15 ـ20على نجاح الإنعاش، واستمرارها منخفضة يعني الحاجة إلى جهود علاجية أخرى، كما يبين شدة المشكلة المستبطنة لدى الوليد.

تنجم العلامة المنخفضة عن عدد من العوامل بما فيها الأدوية المعطاة للأم في أثناء المخاض والخداج، إن 50% من الخدج بسن حمل 25 ـ26 أسبوعاً لديهم أبغار 0 ـ3 مع نسبة pH الحبل السري أكثر من 7.25، لذلك لا يعدون مثبطين بشدة ويستجيبون استجابة أسرع وبإجراءات أبسط للإنعاش نسبة للولدان بتمام الحمل .

ثالثاً ـ العناية والإنعاش في غرفة المخاض

1 ـ العناية المنوالية بالطفل:

يجب البدء بالعمل بالتزامن مع تقدير علامة أبغار في د1 ود5 وأخذ قرار الإنعاش اللازم.

 ـ يجفف جسم الوليد سريعاً مع تبديل البياضات المبلولة.

 ـ يوضع رأس الطفل قليل الخطورة إلى الأسفل مباشرة بعد الولادة لتنظيف الفم والبلعوم والأنف من السوائل والمخاط والدم والفضلات الأمنيوسية بتأثير الثقل، ثم تُمص المفرزات مصاً لطيفاً بوساطة المحقنة وقثطرة مطاطية طرية، أما مسح الحنك والبلعوم بالشاش ففيه خطر التسحج والخمج، كما أن التنبيه العميق للبلعوم بالقثطرة حين مص المفرزات قد يسبب اضطراب نظم من منشأ نظير ودي ويجب تجنبه.

 ـ يوضع الطفل على طاولة التدفئة تحت المشعة مع وضعية الرأس على الخط المتوسط وبسط العنق قليلاً.

 ـ تحتوي معدة الأطفال المولودين بالقيصرية على سوائل أكثر من المولودين ولادة مهبلية لذلك يجب إفراغ المعدة لديهم عبر أنبوب المعدة لتفادي استنشاق محتوياتها.

 ـ بعد استقرار حرارة الطفل السليم ينظف الجلد والحبل السري بالماء الفاتر أو مسحوق سائل لصابون غير طبي يغسل بعدها بالماء. يوضع قاتل جراثيم على السرر مثل الصبغة الثلاثية أو الباسيتراسين.

 ـ يستخدم مرهم إريثروميسين أو قطرة نترات الفضة 1% في العين للوقاية من المكورات البنية.

 ـ يعطى ڤيتامين ك 1ملغ عضلياً للوقاية من الداء النزفي.

 ـ يوزن الطفل ويقدر ما إذا كان الوزن مناسباً لسن الحمل أو صغيراً أو كبيراً للبحث عن الأسباب والاختلاطات الممكنة.

 ـ يجرى فحص فيزيائي شامل لنفي وجود عسر التنفس والتشوهات والآفات الخمجية أو الاستقلابية أو الرضوض الولادية وما إلى ذلك.

إذا بدا وضع الطفل جيداً يعطى إلى أمه للترابط المباشر والإرضاع.

2 ـ المحافظة على حرارة الجسم:

وذلك بتجفيف الطفل، ووضعه في غرفة دافئة، واستخدام مصابيح التدفئة أو المشعة أو الحاضنة أو تماس الجلد مع الأم.

 إن نسبة سطح الجسم إلى الوزن عند الوليد أكبر بثلاث مرات من الكهول، وسرعة فقدان الحرارة لديه تعادل أربع مرات ما هي عند الكهول؛ لذلك يكون أكثر عرضة لضياع الحرارة. كما أن الطبقة العازلة للنسيج الشحمي تحت الجلد ترق كلما نقص الوزن حين الولادة.  وعلى الرغم من أن بعض البرودة مرغوب فيه لأنه ينبه التنفس تنبيهاً طبيعياً، فإن التبريد الزائد يزيد استهلاك الأكسجين ويزيد الحماض لدى الخدج خاصة.

3 ـ مداخلات الإنعاش المتبعة حسب حالة الطفل:

توصي كل من جمعية القلب الأمريكية AHA والأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال AAP بمقاربة متشابهة لإنعاش الوليد.

أ ـ أبغار في د1 أعلى من 7 أو تساوي 7: وهي حالة 90% من الولدان بتمام الحمل، مع زمن وسطي 10 ثوانٍ لأخذ التنفس الأول. ربما لا يتنفس بعض الولدان عفوياً مباشرة ولكن يستجيبون بسرعة للتنبيه باللمس مثل حك الظهر أو الرقبة أو النقر بالأصبع على أخمص القدم. ولا يحتاجون إلى أكثر من بعض الأكسجين أمام الوجه.

يقَيَّم الطفل في أثناء التدفئة والتجفيف وضبط الوضعية ومص المفرزات أو بعد ذلك، فإذا كان التنفس وسرعة النبض واللون طبيعية يجب لف الطفل وإعطاؤه إلى أمه.

ب ـ أبغار في د1 تساوي 4 ـ6: يستخدم الأكسجين 100% عبر القناع، وقد يحتاج الطفل إلى التنفس بالقناع مع الكيس لفتح الرئتين. يجب إعطاء النفس الأول بضغط كافٍ لتحريك جدار الصدر قد يصل إلى 30 ـ40 سم3 ماء ليضمن سعة باقية، وبالتالي يصبح تمدد الرئة فعالاً بضغط شهيق أقل لاحقاً.

يجب إفراغ المعدة من الهواء بعد الإنعاش.

ج ـ أبغار في د1 تساوي 1 ـ3: يجرى تنبيب رغامي لفتح الرئتين، ويجب إنهاء كل محاولة في 20 ثانية، فإن لم تكن الخبرة والإمكانية متوفرتين فمن الأفضل المتابعة بالتنفيخ بالكيس والقناع للمحافظة على الطفل.

يمكن إعطاء الأدرينالين عبر أنبوب الرغامى.

د ـ أبغار تساوي الصفر: يفترض ألا تعطى هذه العلامة لمولود حي، وإنعاش الطفل الذي لديه فعلاً أبغار =0 هو مسألة نقاش أخلاقي. وبما أنه من الصعب بوجود التوتر المرافق لولادة طفل مختنق التأكد من أن أبغار =0 فعلاً فإنه يجب البدء بإجراءات الإنعاش مباشرة كما في الحالة السابقة مع إجراء تمسيد القلب.

من النادر أن يقبل استمرار الإنعاش أكثر من 15 ـ20 د لدى هؤلاء الأطفال إذ تكون بعد ذلك نسبة الوفاة عالية أو نسبة الأذية العصبية غير القابلة للتراجع عالية لدرجة غير مقبولة.

4 ـ الإنعاش القلبي:

إذا لم يستجب الطفل بزيادة ضربات القلب لأكثر من60/د بعد 30 ثا من التنفس بضغط إيجابي فيجب البدء بتمسيد القلب. يبدأ ضغط جدار الصدر بوضع الإبهامين على منتصف القص تحت الخط الواصل بين الحلمتين مباشرة مع راحة اليدين حول الصدر وتدعمان الظهر، يضغط القص نحو الداخل بعمق 1.5 ـ2سم. وبسرعة 90/د مع تنفيخ 30/د. يراقب النبض دورياً ويوقف التمسيد عندما تصبح سرعة القلب أكثر من 60/د.

5 ـ المولود بتمام الحمل مع سائل معقى:

يتم استنشاق العقي داخل الرحم (بالتنهد) أو أثناء الولادة أومباشرة بعدها، والأول هو الأسوأ لوجود تقبض وعائي رئوي ارتكاسي يؤدي إلى فرط توتر رئوي بعد الولادة.

يجب إجراء مص المفرزات مباشرة بعد خروج الرأس قبل أن يبدأ الطفل بالبكاء. وحين وجود سائل معقى كثيف يوصى بالتنبيب الرغامي ومص المفرزات مباشرة من الأنبوب الرغامي. لايستطب المص المديد لأنه سيزيد الاختناق الموجود، ومن الحكمة إعطاء الأكسجين بسخاء لهؤلاء الأطفال.

6 ـ إنعاش الخديج بوزن أقل من 1200غ:

يجرى كما في الطفل المصاب باختناق مع الانتباه الأكثر للتدفئة، والحاجة إلى ضغطٍ عالٍ لفتح الرئة البدئي، ثم ضرورة تخفيض الضغط بسرعة إلى 10 ـ15سم3 بنهاية الإنعاش إذا سمحت الحالة. يعطى السرفاكتانت وقاية من داء الأغشية الهيالينية لكن ذلك ليس إسعافياً ولا يعطى إلا للوليد المستقر.

7 ـ الأدوية:

إذا استمرت سرعة القلب أقل من 60/د مع تمسيد لـ30 ثا وتهوية جيدة يستطب إعطاء الأدوية: عن طريق أنبوب الرغامى وهو الأسرع للأدرينالين أو القثطرة الوريدية السرية وهو الأفضل أو أحد الأوردة المحيطية.

أ ـ الإبينفرين: يسبب تقبضاً وعائياً وينشط تقلص القلب ويزيد سرعة النبض ويحسن الدوران الإكليلي الشرياني والدماغي، يعطى وريدياً أو عبر أنبوب الرغامى.

ب ـ موسعات الحجم: مثل الدم الكامل، محلول رينغر أوالسيروم الملحي، ولا سيما في حالات النزوف.

ج ـ النالوكسون: ترياق للأطفال المثبطين تنفسياً ولم يستجيبوا للإنعاش وقد تناولت أمهاتهم مركنات خلال 4 ساعات قبل الولادة.

د ـ بيكربونات الصوديوم: لا تفيد في الطور الحاد من دون تهوية وأكسجة جيدتين.

رابعاً ـ العناية بالولدان في قسم الولدان

يجب أن يتأكد الطبيب أن الطفل يقوم بفترة انتقال جيدة من الحياة الجنينية إلى حياة الوليد ولاسيما فيما يتعلق بالتنفس ووظيفة القلب والتغذية والتبول والتبرز. يجب المحافظة على حرارة الوليد باستخدام مصابيح التدفئة، وتترك حرارة الغرفة بحدود 24 درجة مئوية. يفضل مراقبة الحرارة عبر الإبط. يجب أن يكون لباس الطفل بسيطاً لتسهيل العناية به، وأن يوضع في سرير من اللدائن شفاف لتسهيل رؤيته، مع إتمام إجراءات العناية في السرير بما في ذلك الفحص، وتغيير الملابس، ومراقبة الحرارة، وتنظيف الجلد وغيرها لتفادي نقل الخمج المتصالب.

يوزن الطفل يومياً، ويراقب التبول والتبرز، وتراقب العلامات الحيوية كل 8 ساعات.

تكون التغذية الأولى من الثدي خلال الساعة الأولى من الولادة إن لم يكن هناك مضاد استطباب.

تفضل وضعية الاستلقاء الجانبي خلال الأيام الأولى ثم تفضل وضعية الاستلقاء الظهري.

قد يزيد التخريج الباكر (أقل من 48 ساعة) والباكر جداً (أقل من 24 ساعة) خطر إعادة الاستشفاء بسبب فرط البيليروبين وإنتان الدم والتجفاف ومشكلات أخرى.

تقوم بعض المراكز في البلدان المتطورة بإجراء نخل لعدد من الأمراض الوراثية والاستقلابية والدموية والغدية لكل الولدان، مع متابعة الطفل الذي يبدي نتائج غير طبيعية وتحويله إلى المختصين لوضع التشخيص الدقيق والعلاج.