على الرغم من تطور الفحوص القلبية غير الباضعة تطوراً كبيراً، لايزال تصوير الشرايين الإكليلية في القثطرة القلبية الاستقصاء الأكثر أهمية وفصلاً في الأمراض الإكليلية.
يجرى هذا الاستقصاء عن طريق إِجراء قثطرة للأجواف القلبية اليسرى (يمكن مراجعة القثطرة اليسرى في بحث القثطرة القلبية).
يكون الدخول إلى أحد الشرايين الكبيرة (فخذي، عضدي، كعبري)، ويعتمد اختيار شريان الدخول على كل من خبرة الطبيب المقثطر وحالة المريض (يفضل المدخل من الذراع عموماً في حالة البدانة المرضية ووجود الإِصابات الشريانية الشديدة في الأبهر البطني وشرايين الطرفين السفليين وفي وجود أمراض نزفية)، وتستعمل قثاطير (أنابيب رفيعة) ذات أقطار بحدود 2 ملم تدخل إلى فوهة الشريان الإكليلي الأيسر والشريان الإكليلي الأيمن بدلالة التنظير الشعاعي، ثم تحقن مادة يودية ظليلة على الأشعة داخل الشرايين الإكليلية مع التصوير المتزامن والأشعة السينية سينمائياً (بحدود 15 - 30 لقطة في الثانية).
يرتوي القلب بالدم عن طريق شريانين رئيسين، هما الشريان الإكليلي الأيسر والشريان الإكليلي الأيمن. ينشأ الشريان الإكليلي الأيسر من جيب فالسالفا الأيسر، ويسمى بالجذع الإكليلي الأيسر الرئيسي، ثم يتفرع هذا الشريان إلى قسمين رئيسين، يسير أولهما في الثلم بين البطينين، ويسمى الشريان الأمامي النازل؛ حيث تتفرع منه الفروع الحاجزية التي تسير في الحجاب البُطَيني والفروع القطرية التي تروي الجزء الجانبي من الجدار الأمامي. أما الفرع الثاني للجذع الأيسر فهو الشريان المنعكس الذي يسير في الثلم الأذيني البطيني، وتتفرع منه الفروع الهامشية. وقد يوجد في بعض الأحيان شريان ثالث ينشأ من الجذع الأيسر الرئيسي بين الأمامي النازل والمنعكس، ويسمى الشريان الإكليلي المتوسط، وهو شريان هامشي أو قطري باكر في منشئه. أما الشريان الإكليلي الأيمن فينشأ من جيب فالسالفا الأيمن، ويتفرع منه فرع العقدة الوصلية (الذي ينشأ في 85% من الحالات من الإكليلي الأيمن وفي 15% منها من الشريان المنعكس) وفروع أُخرى صغيرة مثل فرع القمع الرئوي وفرع الأذينة اليمنى وفرع البُطَين الأيمن وفروع أكبر مثل الفرع الهامشي الحاد، وينتهي الشريان بالشريان الخلفي الجانبي. أما الشريان الخلفي النازل فينشأ في 85% من الحالات من الإكليلي الأيمن، وتدعى هذه الحالة بالسيطرة اليمنى؛ وفي 15% من الحالات من الشريان المنعكس، وتدعى هذه الحالة بالسيطرة اليسرى.
تصور الشرايين الإكليلية عادة بعدة وضعيات؛ إذ تفيد كل وضعية في توضيح أحد الشرايين في أحد أقسامه، وبذلك يمكن كشف الإصابة الإكليلية سواء كانت تضيقاً أم انسداداً، ودرجة التضيق، وهل تستحق توسيعاً بالبالون وزرع شبكة إذا كانت أكثر من 60% أو تعالج دوائياً إذا كانت أقل من ذلك.
يقوم مبدأ التوسيع الإكليلي عموماً على إِجراء توسيع للمعة الشريان الإكليلي المتضيقة من داخلها، وذلك بعد تنبيب الشريان الإكليلي بوساطة القثطار المرشد، ثم يُدخل من خلاله سلك التوسيع، فيتجاوز به التضيق المطلوب، ثم يُدخَل على هذا السلك بالون إكليلي، وينفخ في مكان التضيق الإكليلي ليهيئ الطريق لشبكة إكليلية، أو يُكتَفى بالشبكة أو بالبالون فقط كما هو موضح في (الشكل 17).
استطبابات التوسيع الإكليلي:
1- الأعراض الخنَّاقية الجهدية في إِصابات الشرايين الإكليلية المتوضعة في شريان إكليلي واحد.
2- توسيع الإِصابة المسؤولة عن الأعراض في المتلازمة الإكليلية الحادة دون ارتفاع الوصلة ST.
3- فتح الشريان المسدود وتوسيعه في المتلازمة الإكليلية الحادة مع ارتفاع الوصلة ST، وهو ما يسمى بالتوسيع البدئي. ويشترط في هذه الحالة ألا يتجاوز الزمن بين وصول المريض إلى المستشفى وزمن نفخ البالون تسعين دقيقة. أما في حال تعذر ذلك فيجب تطبيق حالات الخثرة.
4- فتح الشريان المسدود وتوسيعه في الاحتشاء الحاد المترافق وصدمة قلبية، وهو ما يسمى بالتوسيع الإسعافي.
5- فتح الشريان المسدود وتوسيعه في الاحتشاء الحاد الذي طبقت فيه حالاّت الخثرة ولم يستجب لهذا التطبيق، وهو ما يسمى بالتوسيع الإنقاذي. ويكون ذلك إذا استمر الألم الصدري أو لم يتراجع ارتفاع الوصلة ST في 45 إلى 60 دقيقة من بدء تطبيق الدواء الحالّ للخثرة.
6- توسيع التضيق المتبقي في الشريان الإكليلي بعد تطبيق حالاّت الخثرة.
7- يستطب التوسيع الإكليلي لعدة شرايين إكليلية في حال وجود مضاد استطباب للجراحة القلبية مع وجود أعراض خنَّاقية لا تعنو للمعالجة الدوائية، أو إذا كانت الإِصابات المتعددة غير ملائمة للجراحة في بعض الحالات الخاصة.
8- يستطب التوسيع في حال وجود تضيق في المجازات الإكليلية المجراة سابقاً. ويكون التوسيع في هذه الحالات إما في الشرايين الواطنة وإما في المجازات المتضيقة.
أنواع الشبكات الإكليلية:
تصنف الشبكات الإكليلية عموماً في نوعين أساسيين هما:
1- الشبكات المعدنية العارية التي تصنع من الفولاذ غير القابل للصدأ أو الكوبالت كروميوم أو مماثلاتهما.
2- الشبكات المطلية بأحد الأدوية التي تنقص من نسبة عود التضيق ضمن الشبكة مثل الباكليتاكسيل أو السيروليموس. وتتميز هذه الشبكات بانخفاض نسبة عود التضيق ضمن الشبكة بالمقارنة مع الشبكات المعدنية العارية؛ إلا أنها تتعرض للخثار المتأخر بشكل أكبر من الشبكات العارية في حال قطع الأسبرين أو الكلوبيدوغريل اللذين تجب المعالجة بهما في هذه الحالة لفترة طويلة يفضل أن تكون مدى العمر، ولهذا السبب يستطب استعمالها فقط في الحالات التي يكون التأهب فيها لعود التضيق مرتفعاً، مثل حالات توسيع الشرايين الإكليلية عند المرضى السكريين، وتوسيع الشرايين الإكليلية المتعددة والطويلة المصابة، وتوسيع الشرايين الرفيعة والتفرعات، وإِصابات فوهات الشرايين الإكليلية الرئيسية، وإِصابات الجذع الرئيسي الأيسر، وحالات الانسداد التام.
عملية المجازات الإكليلية هي عمل جراحي يهدف إلى إِجراء وصلات شريانية أو وريدية تنقل الدم من الأبهر الصاعد أو أحد فروع الأبهر إلى ما بعد التضيقات الإكليلية. أما أشيع أنواع المجازات فهي المجازات الوريدية المأخوذة من الطرفين السفليين (الوريد الصافن) ومجازة الشريان الثديي الباطن الأيسر. وتمتاز مجازة الشريان الثديي الباطن بالعمر المديد بالمقارنة مع المجازات الوريدية إذ إنها تبقى سالكة بنسبة 90% بعد 10 سنوات من إجرائها على الشريان الأمامي النازل في حين أن نسبة مهمة من المجازات الوريدية يمكن أن تتضيق أو تنسد في غضون 4 سنوات من إجرائها. وهناك مجازات شريانية أُخرى أقل شيوعاً من مجازة الشريان الثديي الباطن الأيسر مثل مجازة الشريان الثديي الباطن الأيمن ومجازة الشريان الكعبري وغيرها.
تستطب المجازات الإكليلية في الحالات التالية:
1- تحسين الأعراض الخنَّاقية عند مرضى الإصابات الإكليلية المتعددة.
2- الإصابات الإكليلية المتعددة عند المرضى السكريين.
3- الإصابات الإكليلية المتعددة المترافقة وسوء وظيفة البُطَين الأيسر.
4- الإصابات الإكليلية المترافقة والآفات الصمامية المهمة مثل قصور الصمام التاجي أو تضيق الصمام الأبهري.
5- تضيق جذع إكليلي أيسر رئيسي أكثر من 50%.
6- وجود إِصابات شديدة دانية في الشرايين الإكليلية الثلاثة.
7- إصابة شريانين أحدهما إِصابة حرجة في بداية الشريان الأمامي النازل.
لا يزال الجواب عن هذا التساؤل غير مبتوت فيه على نحو قاطع، فعلى الرغم من أن الدراسات الأولى التي قارنت بين نتائج التوسيع بالبالون والشبكات المعدنية العارية قد بينت أفضلية الجراحة على التوسيع الإكليلي في الإِصابات الإكليلية المعقدة، فإن تطور التوسيع الإكليلي وأنواع الشبكات الإكليلية وظهور الأجيال الجديدة من الشبكات الدوائية وزيادة الخبرة عند الأطباء الموسعين قد حسن كثيراً من نتائج التوسيع الإكليلي في الآونة الأخيرة بحيث أصبحت نتائج التوسيع مقاربة لنتائج الجراحة في درجة السلامة. ومع ذلك لاتزال الحاجة ماسةً إلى الدراسات الكبيرة المقارنة بين نتائج الجراحة والتوسيع باستعمال الأجيال الحديثة من الشبكات الدوائية وما سيلحقها من أجيال أحدث على المدى البعيد.
وتكون نتائج الجراحة على المدى البعيد عموماً أفضل عند المرضى السكريين من نتائج التوسيع الإكليلي وخصوصاً في وجود إِصابات إكليلية متعددة أو إِصابة الجذع الإكليلي الأيسر الرئيسي، علماً أن الشبكات المطلية بالأدوية قد حسنت من إنذار التوسيع بصورة واضحة بالمقارنة مع الشبكات المعدنية العادية في حالة الإِصابات المعقدة المذكورة آنفاً، في حين يفضل إِجراء التوسيع عند المرضى ذوي الإِصابات الشريانية الوحيدة وكذلك المرضى الذين أجريت لهم عملية مجازات إكليلية سابقاً، وفي بعض الحالات التي تكون خطورة المجازات الإكليلية مرتفعة لسبب من الأسباب مثل القصور التنفسي وسوء الوظيفة القلبية الشديد.
ومهما يكن الأمر يبقَ الخيار الأفضل في كل حالة قائماً على عدة متغيرات تتعلق بعمر المريض وحالته العامة والصحية وشكل إصاباته وتوزعها ووجود تعرض سابق لأحد الخيارين العلاجيين.
العربية
