ما هو المستند؟ “المستند” عبارة عن مجموعة من البيانات، بغض النظر عن الوسيلة التي يتم تسجيلها عليها، والتي تتمتع عمومًا بالديمومة ويمكن قراءتها بواسطة البشر أو الآلات، كما تتضمن المستندات كلاً من المستندات الورقية والإلكترونية. بينما الوثيقة هي كمية من المعلومات حول موضوع واحد أو أكثر من الموضوعات ذات الصلة والتي يتم إعدادها لغرض معين وتقديمها كوحدة.
ملاحظة: (SOAP (‘Subjective, Objective, Assessment, and Plan. هي طريقة توثيق يستخدمها مقدمو الرعاية الصحية لإنشاء مخطط للمريض. هناك أربعة أجزاء من ملاحظة SOAP: “ذاتي وموضوعي وتقييم وخطة.
يصف حالة المريض الحالية بشكل سردي، كما يتضمن هذا القسم عادةً شكوى المريض الرئيسية أو سبب قدومه إلى الأخصائي، ويشمل: البداية (متى وآلية الإصابة – إن أمكن)، التسلسل الزمني (أفضل أو أسوأ منذ البداية، عرضي، متغير، ثابت)، الجودة (حادة، مملة)، الشدة (عادة ما تكون تصنيفًا للألم)، تعديل العوامل (ما يؤدي إلى تفاقم الشكوى أو تقليلها، الأنشطة، المواقف، الأدوية). أعراض إضافية (أعراض غير مرتبطة أو مهمة للشكوى الرئيسية).
العلاج (هل شاهد المريض مقدم خدمة آخر لهذه الأعراض؟)، معرفة البيانات الشخصية وهي معلومات لا يمكن التحقق منها أو قياسها أثناء التقييم. حيث قوم المعالج بتوثيق ما قاله المريض والذي كان ذا صلة بالعلاج، مثل الشكاوى الهامة مثل الألم أو التعب أو التعبير عن المشاعر والمواقف والمخاوف والأهداف والخطط.
حقائق موضوعية للوثائق وقابلة للتكرار وقابلة للتتبع حول حالة المريض تشمل:
تصف الخطة ما سيفعله مقدم الرعاية الصحية لعلاج المريض ومختبرات الطلب والإحالات والإجراءات المنفذة والبرنامج الموصوف.