2- أمراض القلب الصمامية والحمل:

يبين الجدول (4) أمراض القلب الصمامية المصحوبة بخطورة شديدة على الأم والجنين معاً في أثناء الحمل. ولا تلزم عادة الوقاية من التهاب الشغاف في الإصابات الصمامية، إذا كانت الولادة عن طريق المهبل، إلا في حالات خاصة كوجود صمام صنعي أو قصة سابقة لالتهاب الشغاف، أو إذا ترافقت الإصابة الصمامية وتشوهات قلبية أخرى.

إن تضيق الصمام التاجي هو أكثر الإصابات الصمامية مشاهدة في الحمل، وأكثرها تعريضاً للحامل للمضاعفات، وعلى وجه الخصوص في الثلث الأخير من الحمل. وأكثر هذه المضاعفات خطورة هي وذمة الرئة الحادة. وقد يتم كشف الإصابة بالتضيق التاجي أول مرّة في أثناء الحمل؛ إذ قد تكون المريضة لاعرضية قبله. ويتم تدبير الحامل المصابة بالتضيق التاجي خفيف الشدة أو متوسطها في الحمل بالراحة وتخفيف الملح وتناول المدرّات ومحصرات بيتا والديجوكسين. أما في الحالات الشديدة فقد يتطلب الأمر توسيع الصمام التاجي، ولاسيما في الثلث الأخير من الحمل. وتستمر الوقاية من الحمى الرثوية في أثناء الحمل.

يكون تحمل القصور التاجي مقبولاً مع الحمل ما لم يكن مصحوباً بسوء في وظيفة البطين الأيسر. ويفيد نقص المقاومة الوعائية المحيطية المشاهد في الحمل في تخفيف شدة أعراض القصور التاجي.

إن أشيع سبب للتضيق الصمامي الأبهري لدى الحامل هو الصمام ثنائي الوريقات الذي هو آفة خلقية ولادية. ويمكن تدبير الدرجتين الخفيفة والمتوسطة من التضيق - مع وظيفة بطين أيسر جيدة- دوائياً. أما الحالات الشديدة من التضيق التي يكون فيها الممال الضغطي الوسطي << 50 ملم زئبق، أو في حال وجود قصور قلبي؛ فيجب معالجة الصمام الأبهري جراحياً قبل الحمل (أو قبل المخاض إن تم التشخيص بعد الحمل).

يمكن في الحمل تدبير القصور الأبهري دوائياً بالمدرّات والموسّعات الوعائية، ويحتفظ بالجراحة للمريضات ذوات الأعراض القلبية المعندة الشديدة (قصور قلب من الدرجة III أو IV).

يمكن تدبير تضيق الصمام الرئوي المعزول دوائياً، وتتحمله المرأة في أثناء الحمل على نحو مقبول. أما إذا كان شديداً فيمكن توسيعه. ويجري تدبير إصابة الصمام ثلاثي الشرف بنجاح دوائياً بالمدرّات. تعدّ الصمامات الصنعية القلبية المعدنية مشكلة للنساء الحوامل تنجم عن لزوم استعمال المميّعات الدائم، وهي مشكلة للحامل والجنين معاً بسبب ما يرافقها من خطر النزف أو الخثار أو تشوه الجنين. ومن الضروري إعطاء معالجة وقائية من التهاب الشغاف حين الولادة لكل مريضة لديها صمام صنعي.

3- الأمراض الإكليلية والحمل:

يجب تقييم حالة المريضات المصابات بأمراض إكليلية قبل حصول الحمل لديهن، سواء بإجراء تخطيط كهربائية القلب بالجهد أم بالقثطرة الإكليلية. كما يجب تقييم وظيفة العضلة القلبية قبل الحمل؛ إذ يمكن أن تسبب التبدلات الحركية الدموية الحاصلة في أثناء الحمل تدهوراً في الوظيفة القلبية إذا كان هناك احتشاء سابق، ويجب معالجة أي مرض إكليلي (دوائياً أو جراحياً أو بالتوسيع أو بزرع شبكة) قبل الحمل.

4- اضطرابات النظم والحمل:

إن أغلب اضطرابات النظم الحاصلة في الحمل سليمة عادةً، وأكثرها شيوعاً تسرع القلب الجيبي وعدم الانتظام الجيبي وبطء القلب الجيبي وخوارج الانقباض الأذينية أو البطينية. وهذه الاضطرابات كلها سليمة عموماً، وناجمة عن التغيرات الفيزيولوجية الجسمية في أثناء الحمل، ولا يلزمها علاج إلاّ إذا سببت خللاً حركياً دموياً. أما إذا حدثت اضطرابات نظم أكثر تعقيداً؛ فقد تخفي وراءها مرضاً قلبياً. وتشمل هذه الاضطرابات التسرع فوق البطيني والرجفان أو الرفرفة الأذينية أو التسرع البطيني، وعندها يجب تقييم حالة القلب بدقّة ومعالجة السبب المستبطن واضطراب النظم الحاصل.

5- التهاب التأمور والحمل:

إذا حدث التهاب التأمور لدى الحامل، اتُّبعت في معالجته الطرق نفسها المتبعة في معالجته لدى غير الحامل، وهو عادةً محدد لذاته.

6- ارتفاع الضغط الرئوي والحمل:

يعدّ ارتفاع الضغط الرئوي البدئي أو الثانوي خطورة واضحة على حياة الحامل مع نسبة وفاة تصل إلى 40% إذا بلغ الضغط الرئوي الوسطي أكثر من 30ملم زئبق في أثناء الراحة وأكثر من 40ملم زئبق في أثناء الجهد. ولذا يمنع الحمل في هذه الحالة، ويستطب إنهاؤه باكراً إن حصل.

تعالج الأمراض القلبية لدى الحامل على نحو يختلف بعض الشيء عما هو في غير الحامل بسبب التأثيرات الجانبية للأدوية القلبية. ويبين الجدول (5) هذه الأدوية وتأثيراتها الجانبية.

قصور القلب والحمل

إن قصور القلب هو أكثر المضاعفات مشاهدة في الحمل، وهو ينجم عن إصابة الحامل بمرض قلبي قبل الحمل. ويجب التزام الحذر في انتقاء علاجه الدوائي اللازم. إن تحديد الوارد من الملح والحرص على الراحة أمران ضروريان جداً. يجب بدء العلاج الدوائي بالديجوكسين مع مراقبة مستواه المصلي. ليست المدرّات مشوهة للجنين، لكنها قد تنقص الجريان الدموي الرحمي والإرواء المشيمي. ولهذا يجب قصر استعمالها على الحالات ذات الأعراض الشديدة. يستعمل الهيدرالازين عادةً لتخفيف الحمل التِّلْوي، وليست له آثار جانبية ضارة بالجنين. ويمنع مطلقاً استعمال مثبطات الإنزيم المحوّل للأنجيوتنسين (ACEI) في أثناء الحمل، وكذلك محصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB).

يجب اتخاذ سبل الوقاية الكاملة من نوب اضطرابات النظم القلبي في الحمل، مع تقديم العلاج المحافظ قدر الإمكان. أما إذا حدثت اضطرابات حركية دموية ناجمة عن اضطراب النظم القلبي؛ فعندئذٍ يكون قلب النظم بالصدمة الكهربائية هو العلاج المنتقى. وعلى الرغم من عدم توفر دواء مضاد لاضطراب النظم خالٍِ من أي آثار جانبية محتملة ضارة بالحمل يبقى الديجوكسين من أكثر الأدوية أماناً في هذا المجال، وكذلك الأدينوزين. إن كلاًّ من الأميودارون ومحصرات بيتا والليدوكائين أدوية مستعملة في معالجة اضطرابات النظم القلبية، ولها آثار جانبية محتملة تجعل استعمالها مقصوراً على الاستطبابات الضرورية (الجدول5).

إن استعمال مضادات التخثر (المميّعات) جزء هام من معالجة الأمراض القلبية؛ ولاسيما في حالة وجود رجفان أذيني أو صمام قلبي صنعي معدني أو سوابق التهاب وريد خثري في الساقين. وتشمل التوصيات المتعلقة بإعطاء مضادات التخثر في أثناء الحمل ما يلي:

أ- في الثلث الأول من الحمل: يوقف الوارفارين، ويعطى الهيبارين تحت الجلد مع المحافظة على زمن الثرومبوبلاستين الجزئي (PTT) ضعف الشاهد. ويُقصر استعمال الوارفارين في هذه المرحلة على المريضات ذوات الخطورة الخثارية العالية، وبعد إعلامهن بالخطورة الشديدة الناجمة عن استعمال الوارفارين وتأثيره المشوّه للجنين، ويعطى بجرعات مخفضة.

ب- في الثلث الثاني من الحمل: الوارفارين هو الدواء المنتقى، ويجب المحافظة على زمن البروثرومبين (INR) بحسب المرض القلبي.

ج- في الثلث الأخير من الحمل: يوقف الوارفارين في الأسبوع 36 من الحمل، ويعطى الهيبارين وريدياً بدلاً منه. يوقف الهيبارين في فترة ما حول الولادة (قبل الولادة بـ12 ساعة)، ويعاد بعدها بـ 6 ساعات ما لم تكن هناك مضاعفات حصلت حين الولادة.

ومن وجهة نظر الجمعية الأمريكية لأمراض القلب، ليس من الضروري الوقاية من التهاب الشغاف في كل حالات المخاض والولادة لدى المريضات المصابات بمرض قلبي غير مصحوب بمضاعفات. ولكن ربما يحصل في أثناء الولادة ما يستدعي إعطاء الصادات، كتركيب قثطرة بولية أو وجود خمج مهبلي. ولذا فإن المعالجة المحافظة حين الولادة تتطلب إعطاء علاج وقائي من التهاب الشغاف لكل الحوامل المؤهبات له، ولاسيما في حال وجود صمام صنعي ميكانيكي، أو قصة سابقة لالتهاب الشغاف، أو اعتلال القلب الضخامي، أو القَلَس التاجي.

يعتمد إنذار الحمل عند الحامل المصابة بمرض قلبي على حالة القلب الوظيفية قبل الحمل، وقد تصل نسبة خطورة وفاة الحامل إلى 25 -50% في حالات الإصابة بسوء وظيفة قلبية شديد، أو ارتفاع ضغط رئوي أو تضيق برزخ الأبهر الشديد، أو متلازمة مارفان مع توسع الأبهر. أما الآفات القلبية الأخرى غير المصحوبة بارتفاع ضغط رئوي أو بمتلازمة مارفان مع أبهر طبيعي؛ فتبلغ نسبة خطورة الوفاة جراءها 5-10%، وتنخفض  النسبة إلى 1% في حالات تحويلة (يسرى ¨← يمنى)، أو أمراض الصمام الرئوي، أو الصمامات البديلة الحيوية، أو التضيق التاجي الخفيف والمتوسط.