يُقصَد بالتداخلات القلبية cardiac interventions مجموعة الإِجراءات القلبية التي تُجرى عبر القثطرة القلبية، والتي تهدف إلى التشخيص أو المعالجة. وتتم هذه الإِجراءات عموماً في مخبر القثطرة القلبية، إلا أنه يمكن تنفيذ بعضها أحياناً على سرير المريض في العناية القلبية المشددة مثل قثطرة الأجواف اليمنى وبزل التأمور.
تشتمل هذه الإِجراءات على ما يلي:
1- قثطرة الأجواف اليمنى.
2- قثطرة الأجواف اليسرى.
3- القثطرة الإكليلية.
4- الدراسات الفيزيولوجية لكهربائية القلب.
تشتمل هذه الإِجراءات على مايلي:
1- توسيع الصمام الرئوي.
2- توسيع الصمام الأبهري.
3- توسيع تضيق برزخ الأبهر.
4- توسيع الصمام التاجي.
5- تصنيع الصمام التاجي عبر الجلد.
6- توسيع الشرايين الإكليلية عبر الجلد.
7- العلاجات الخاصة بكهربائية القلب.
8- تركيب نواظم (صانعات) الخطا pacemakers؛ أي البطاريات القلبية.
9- بزل التأمور وصنع النافذة التأمورية الجنبية عبر الجلد.
10- إغلاق الفتحات القلبية عبر الجلد.
11- تركيب الصمامات القلبية البديلة عبر القثطرة.
تجرى معظم التداخلات القلبية التشخيصية منها والعلاجية تحت التخدير الموضعي لناحية الدخول؛ إذ تخضب هذه المنطقة بمحلول الليدوكائين 2%، ويفضل العديد من الأطباء إعطاء جرعة صغيرة من المهدئات الفموية أو الوريدية قبل الإجراء. أما التخدير العام فيستعمل في بعض الحالات الخاصة كالتداخلات عند الأطفال الصغار، والحالات التي تتطلب استعمال الصدى عبر المريء في أثناء الإجراء مثل إغلاق الفتحات القلبية، والحالات الطويلة الزمن التي تحتاج إلى إجراء شقوق جراحية في أثناء سير العمل مثل تبديل الصمامات عبر الجلد؛ إذ يُجَرَّد الشريان الفخذي جراحياً لإدخال مجموعة تركيب الصمام عبره.
وتعد الإِجراءات القلبية عقيمة ولا تحتاج عادةً إلى إعطاء الصادات على نحو وقائي في الحالات الاعتيادية، إلا أنها تعطى في بعض الحالات الخاصة مثل تركيب نواظم (صانعات) الخُطا الدائمة وسدادات إغلاق الفتحات القلبية وتركيب الصمامات القلبية وتصنيعها، وكذلك في حالة إِجراء القثاطر التشخيصية أو العلاجية عند المرضى مرتفعي التأهب لحدوث التهاب الشغاف الخمجي كمرضى الصمامات الصنعية.
أما بالنسبة إلى المميعات فلا يستطب إيقاف أي منها إلا مضادات الڤيتامين ك مثل الوارفارين الذي يجب إيقافه قبل عدة أيام بحيث يكون INR أقل من 1.5؛ في حين لا ينبغي قطع الأسبرين وباقي مضادات التصاق الصفيحات كالكلوبيدوغريل بل يجب إعطاؤها في بعض الحالات قبل الإِجراء كما في توسيع الشرايين الإكليلية. ويعطي بعض المقثطرين جرعة صغيرة من الهيبارين الوريدي (2500 وحدة للبالغين) في بداية الإجراءات التي يلزم فيها التداخل على الشرايين؛ في حين يكتفي بعضهم بإجراء الغسيل بالمصل الملحي الذي يحوي اللتر منه 5000 وحدة من الهيبارين غير المجزأ. كما يُعطى في بعض الإِجراءات - مثل توسيع الشرايين الإكليلية وغيرها- جرعات كبيرة من الهيبارين تراوح بين 5000 -15000وحدة، ويمكن أن تُشارَك بمضادات الغليكوبروتين IIb/IIIa في بعض الحالات.
وللمادة الظليلة على الأشعة دور كبير في معظم الإِجراءات القلبية إذ تُستَعمل المواد اليودية غير الشاردية (غير الإيونية) مثل iopamiro- omnipaque التي تنحل جيداً في الماء ويندر أن تسبب تفاعلاتٍ تأقية مثل المواد اليودية الشاردية التي كانت تستعمل سابقاً.
يقوم مبدأ قثطرة أجواف القلب اليمنى على إدخال أنبوب رفيع (قثطار) في أحد الأوردة المحيطية الكبرى ودفعه للوصول إلى أحد الوريدين الأجوفين اللذين يصبان في الأُذين الأيمن حيث يمكن الدخول إليه واجتياز الصمام ثلاثي الشرف إلى البُطَين الأيمن، ومن ثم اجتياز الصمام الرئوي وصولاً إلى الشريان الرئوي الأصلي وفروعه. ويمكن الوصول إلى الأجواف اليسرى إذا كانت هناك فتحات قلبية تصل بين القلبين الأيسر والأيمن مثل الفتحة بين البطينين والفتحة بين الأُذينين والقناة الشريانية المتبقية.
يقوم المقثطر بعد ذلك بإجراء قياس الضغوط وتسجيلها في جميع الأجواف التي يصل إليها، ويأخذ عينات دموية لحساب الإشباع بالأكسجين في كل جوف، كما يحقن المواد الظليلة لرسم هذه الأجواف وتشخيص الفتحات القلبية.
يفيد قياس الضغوط في الأجواف القلبية (الشكل 1) في تقييم وجود التضيقات الصمامية وحساب الضغط الرئوي. فمثلاً إذا كان الضغط الانقباضي في البُطَين الأيمن (120ملم زئبق مثلاً) أعلى من الضغط الانقباضي الرئوي (25ملم زئبق مثلاً) يشخص عندها وجود تضيق شديد في الصمام الرئوي (الممال 120-25= 95ملم زئبق). أما إذا كان اختلاف الممال الضغطي موجوداً داخل البُطَين - أي بين القمة ومخرج البُطَين- فيُشخَص عندها وجود تضيق قمعي رئوي. وكذلك يقاس كلٌ من الضغط الرئوي والضغط الإسفيني الذي يعكس ضغط الأُذين الأيسر والمساوي لضغط نهاية الانبساط في البُطَين الأيسر في غياب التضيق التاجي؛ إذ يرتفع هذا الضغط في حال التضيق التاجي أو اعتلال العضلة القلبية التوسعي أو تضيق فوهات مصب الأوردة الرئوية على الأُذين الأيسر.
أما الإشباع بالأكسجين فيفيد في كشف وجود تحويلة shunt بين القلب الأيسر والأيمن إذ لا تزيد قيمة الإشباع بالأكسجين عادةً على 5% بين جوفين متعاقبين؛ ويشخص في حال الارتفاع عن هذا الرقم وجود تحويلة يسرى - يمنى في سوية الجوف الأول. فعلى سبيل المثال يزيد إشباع الأكسجين في البُطَين الأيمن (87% مثلاً) على الإشباع في الأُذين الأيمن (80% مثلاً) في حال وجود فتحة بين البطينين، مع بقاء التحويلة يسرى - يمنى.
كما يمكن تشخيص الفتحات القلبية بعبور القثطار من الأجواف اليمنى إلى اليسرى بطريق هذه الفتحات حيث يستكمل تشخيصها بحقن المادة الظليلة في الجوف الأيسر (الأُذين الأيسر مثلاً) ومن ثم متابعة انتشارها إلى الأجواف اليمنى (الأُذين الأيمن مثلاً) عبر الفتحة القلبية (الفتحة بين الأذينين مثلاً).
تجرى القثطرة اليمنى عادة في مخبر القثطرة القلبية بالاستعانة بالتنظير الشعاعي، ويمكن إجراؤها على سرير المريض في العناية المشددة من دون وجود تنظير شعاعي (كما في حدوث فتحة بين البطينين أو قصور تاجي حاد في سياق الاحتشاء القلبي الحاد) إذ يستعمل في هذه الحالة قثطار سوان غانز Swan-Ganz catheter الذي يمتلك في نهايته بالوناً قابلاً للنفخ بالهواء مما يسمح بانجرافه مع تيار الدم من الأُذين الأيمن إلى البُطَين الأيمن فالشريان الرئوي. ويُستَدَل على كل جوف من موجة الضغط الخاصة به ويمكن قياس الضغط الإسفيني بدفعه في أحد الفروع الرئوية ونفخ البالون فيه مع أخذ الضغط من نهاية القثطار بعد البالون الساد (الشكل 2).
في قثطرة أجواف القلب اليسرى يتم تأمين مدخل إلى أحد الشرايين المحيطية مثل الشريان الفخذي (الشكل 3) أو العضدي أو الكعبري بطريقة سيلدينغر المعدلة modified Seldinger، إذ تُدخَل إبرة عبر الجلد خازعةً جدار الشريان ومن ثم يُدخَل عبرها سلك رفيع يستقر داخل لمعة الشريان لكي يدخل عليه مُوَسِّع مُستَدِق الرأس موضوع ضمن غمد له صمام أمان يمنع خروج الدم منه، ثم يُسحَب المُوَسِّع مع السلك ليبقى الغمد ضمن الشريان المحيطي (الشكل 4).
تُدخَل القثاطير الخاصة عبر الغمد المذكور ويجب أن تُدخَل على سلك طويل منعاً من رضّ بطانة الشرايين، ويمكن الوصول بهذه القثاطير إلى الشريان الأبهر النازل فقوس الأبهر فالأبهر الصاعد فالبطين الأيسر، حيث يمكن أخذ الضغوط وتسجيلها وحقن المادة الظليلة في الأماكن المذكورة مع إجراء التصوير السينمائي أو الرقمي بتزامن مع الحقن.
تفيد هذه القثطرة في تشخيص تضيق الصمام الأبهري (الشكل 5) والتضيق تحت الصمام الأبهري وفوقه وتضيق برزخ الأبهر بدراسة تغير الضغوط في أثناء سحب القثطار المتدرج؛ إذ يكون الضغط أكثر ارتفاعاً قبل التضيق عما هو بعد التضيق. كما تفيد في دراسة وظيفة البُطَين الأيسر وشكله ودراسة الحجاب بين البطينين وشكل الصمام الأبهري وتضيق برزخ الأبهر وتشخيص شدة قصور الصمام التاجي وتقييمها.
يُجرى تصوير الشرايين الإكليلية في أثناء إِجراء قثطرة يسرى حيث تُدخَل القثاطير الخاصة بتصوير كلٍّ من الشريان الإكليلي الأيسر والأيمن إلى الأبهر الصاعد ففوهة كلٍّ من الشريان الإكليلي الأيسر الرئيسي والإكليلي الأيمن، وتحقن المادة الظليلة ضمن لمعتهما مع إجراء تصوير شعاعي سينمائي أو رقمي متزامن مع الحقن، وتسجيل الصورة على شريط سينمائي أو شريط ڤيديوي أو قرص تخزين رقمي بوضعيات مختلفة، ثم تُدرَس الصور لتقييم وجود تضيق في الشرايين الإكليلية.
تُصوَر الشرايين الإكليلية عادةً بعدة وضعيات تسمى بناءً على إمالة الأنبوب الشعاعي عن جسم المريض مع ذكر درجة الإمالة ويُذكَر في تسمية كل وضعية كلٌّ مما يلي:
1- الإمالة إلى يمين المريض أو يساره وتضم ثلاث حالات:
- الوضعية المائلة اليمنى.
- الوضعية المائلة اليسرى.
- الوضعية الأمامية الخلفية.
2- الإمالة إلى رأس المريض أو قدميه وتضم ثلاث حالات:
- الإمالة نحو الرأس.
- الإمالة نحو القدمين (الذيل).
- عدم الإمالة مطلقاً.
مثال: يُقال الوضعية المائلة اليمنى الذيلية أو الوضعية المائلة اليسرى الرأسية أو الوضعية الأمامية الخلفية الرأسية.
وتفيد كل وضعية في توضيح أحد الشرايين في أحد أقسامه، ويبين (الشكل 6) الشرايين الإكليلية السوية كما تبدو بتصوير الشرايين الإكليلية بالقثطرة.
تُجرى الدراسة الفيزيولوجية لكهربائية القلب بوساطة إِجراء قثطرة لأجواف القلب اليمنى وأحياناً اليسرى، وإدخال قثاطير خاصة لتسجيل كهربائية القلب من الأجواف القلبية المختلفة، وإجراء خرائط خاصة للتنبيهات القلبية المتباينة؛ حيث تفيد هذه الخرائط في تشخيص العديد من الاضطرابات الكهربائية القلبية مثل: التسرعات القلبية المختلفة الأنواع (كالتسرع الاشتدادي فوق البُطَيني والتسرع البُطَيني والرجفان الأذيني) والمتلازمات المؤهبة لها (مثل متلازمة وولف - باركنسون - وايت وغيرها) وكذلك في تحديد سوية الحصارات القلبية ودرجتها.
يقوم مبدأ التوسيع الإكليلي عامة على إِجراء توسيع للمعة الشريان الإكليلي المتضيقة من داخلها في أثناء إجراء قثطرة يسرى وذلك باستعمال المواد التالية:
1- القثاطير المرشدة guiding catheters وهي أنابيب رفيعة يقيس واحدها 5 - 8 فرنش من الخارج (الفرنش French وحدة تستعمل لقياس قطر القثطار تعادل ثُلث الميليمتر) ولها أشكال وأنواع وقياسات عديدة يناسب كل منها حالة من حالات الشرايين الإكليلية المختلفة في نوعها وتشريحها.
2- أسلاك التوسيع وهي أسلاك رفيعة تقيس أقطارها عادةً 0.014 من البوصة تدخل عبر القثطار المرشد ليتجاوز بها التضيقات الإكليلية كي يدخل عليها البوالين والشبكات وغيرها من مواد التوسيع. ولهذه الأسلاك أنواع عديدة تختلف في قساوتها ومرونتها وقدرتها على الانزلاق وأشكال رؤوسها ويفيد كل نوع منها في نوع من الإِصابات الإكليلية المختلفة.
3- البوالين الإكليلية وهي بوالين رفيعة الرأس تدخل على أسلاك التوسيع ويمكن نفخها من الخارج في سوية التضيقات الإكليلية.
4- الشبكات (الدعامات) الإكليلية coronary stents وهي نسيج معدني رقيق السماكة بشكل أسطوانة مركبة ومضغوطة على بالون إكليلي بحيث إذا نُفخ هذا البالون داخل الإِصابة الإكليلية تمددت ودفعت العصيدة الشريانية داخل اللمعة إلى جهة الجدار على نحو يكبر هذه اللمعة ويحافظ عليها بسبب صلابتها. ولهذه الشبكات أنواع عديدة تختلف في شكل بنائها ونوع معدنها وسماكة نسيجها. وقد تطلى هذه الشبكات بمواد دوائية مختلفة تقلل من نسبة عود التضيق ضمنها.
5- تتوافر مواد أُخرى مساعدة على إتمام التوسيع الإكليلي مثل المنفاخ والوصلة Y وإبرة إدخال سلك التوسيع ومدوِّر السلك.
6- هناك مواد أُخرى تستعمل على نحو أقل مثل القثاطير الدقيقة وقثاطير سحب الخثرات.
يقوم مبدأ التوسيع على تنبيب الشريان الإكليلي بوساطة القثطار المرشد، ثم يُدخل من خلاله سلك التوسيع فيتجاوز به التضيق المطلوب، ثم يُدخَل على هذا السلك بالون إكليلي وينفخ في مكان التضيق الإكليلي ليهيئ الطريق لشبكة إكليلية أو يُكتَفى بالشبكة أو بالبالون فقط كما هو موضح في الشكل (10).
بعد دراسة فيزيولوجية كهربائية القلب المذكورة آنفاً يمكن إجراء علاجات لحالات التسرعات القلبية المختلفة الأنواع، خصوصاً الناجمة عن ظاهرة عود الدخول والحزم الناقلة الإضافية وذلك بالاجتثاث باستعمال الموجات الراديوية القصيرة. ومن الأمثلة على ذلك معالجة متلازمة وولف - باركنسون - وايت باجتثاث حزمة كنت، وكذلك علاج الرجفان الأُذيني المزمن باجتثاث ما حول مصب الأوردة الرئوية في الأُذين الأيسر بعد الدخول إليه عن طريق خزع الحجاب بين الأُذينين. كما يمكن تحريض اضطرابات النظم - مثل التسرعات المختلفة - في مخبر القثطرة ومن ثم إعطاء المعالجات الدوائية المختلفة لتقدير جدواها وجرعاتها العلاجية المفيدة. ويمكن أيضاً معالجة كلٍّ من التسرع والرجفان البُطَيني بزرع مزيل رجفان داخل القلب intracardiac defibrillator (I C D) يقوم بإجراء صدمة كهربائية بشكل ذاتي عند حدوثهما.
تعد نواظم الخُطا من أهم العلاجات المستعملة لاضطرابات النظم القلبي وعلى الأخص البطيئة منها مثل حصارات القلب بأنواعها. كما يمكن أن تعالج بعض أنواع التسرعات القلبية إما بالتنبيه الفائق السرعة وإما بالصدمة الكهريائية. وتتألف هذه الأجهزة عادة من مولد النظم وأسلاك التنبيه التي تنبه القلب.
تُصنَّف نواظم الخُطا في: مؤقتة يكون مولد النظم فيها خارج الجسم، ودائمة تزرع داخل الجسم. أما المؤقتة فيكون تنبيه القلب فيها بعدة طرق منها عبر الجلد وعبر المريء وداخل القلب حيث يُدخَل سلك تنبيه من أحد الأوردة المحيطية (كالوريد الفخذي أو تحت الترقوة أو الوداجي) إلى الأُذين الأيمن فالبطين الأيمن ويوصل هذا السلك إلى مولد نظم خارجي؛ في حين تُزرَع البطاريات الدائمة داخل الجسم وتتصل أسلاكها بالقلب إما من خارجه وإما من داخله حيث تُدخَل الأسلاك الداخلية عادةً من الوريد تحت الترقوة أو العضدي الرأسي بطريقة جراحية ويُزرَع مولد النظم في النسيج الشحمي في منطقة الصدر تحت الترقوة. كما تصنف نواظم الخُطا الدائمة حسب عدد أسلاك التنبيه في ثلاثة أنواع رئيسية: أولها ذو السلك الواحد الذي يوصل عادة إلى البُطَين الأيمن، وثانيها ذو السلكين اللذين يوصل أحدهما إلى الأُذين الأيمن والثاني إلى البُطَين الأيمن، وثالثها ذو الأسلاك الثلاثة الذي يوصل فيه السلك الثالث إلى البُطَين الأيسر إمّا مباشرةً وإما بإدخال السلك من فوهة مصب الجيب الوريدي الإكليلي على الأُذين الأيمن ودفعه على نحو راجع إلى بداية أحد الفروع الوريدية التي تكون في سوية البُطَين الأيسر. ويكون استعمال النواظم ذات السلك الواحد وذات السلكين في معالجة حصارات القلب؛ في حين تستعمل النواظم الثلاثية في علاج اعتلال العضلة القلبية التوسعي المتقدم. وكثيراً ما تضاف إلى هذه الأجهزة إمكانية إِجراء صدمة قلبية في حال حدوث تسرع أو رجفان بُطَيني.
يُستطب بزل التأمور في حال حدوث انصباب تأموري غزير عند وجود علامات الاندحاس التأموري أو لتحليل السائل من أجل التشخيص. يُجرى البزل عادةً باستعمال إبرة طويلة تُدخَل أسفل الذيل الخنجري مباشرةً وتُوَجَه بِاتِّجاه الكتف اليسرى بشكل سطحي، كما يمكن أن يكون الدخول من الورب الرابع أيسر القص مع توجيه الإبرة إلى الكتف اليمنى. ولِتَجَنُّب دخول الإبرة إلى الجوف القلبي يمكن الاستعانة بالصدى لتوجيه الإبرة أو وصلها إلى جهاز تخطيط كهربائية القلب حيث ترتفع وصلة ST الملتقطة في حال لامست الإبرة سطح العضلة القلبية. كما يمكن إِجراء نافذة تأمورية عبر الجلد في حال الأورام والانصبابات التأمورية المعندة، وفيها يُدخَل عبر إبرة بزل التأمور سلك دليل ثم يُدخَل بالون رئوي ويُنفَخ فيُحدِث نافذة جنبية تأمورية؛ إذ إن الجنب يغطي التأمور عادة في مكان دخول الإبرة المذكور آنفاً.
يُمكِن أن تُغلق الفتحات القلبية (كالفتحة بين الأُذينين والفتحة بين البطينين والثقبة البيضوية والقناة الشريانية المتبقية) عبر الجلد عن طريق القثطرة القلبية وذلك باستعمال سدادات الأمبلاتزر Amplatzer التي يشبه شكلها المظلة المزدوجة، وتتألف على العموم من قرصين يصل بينهما عنق يتوضع في الفتحة ويجذب إليه كلا القرصين ليُطبِقا على حواف الفتحة. ويصنع هذا الجهاز من مادة النيتينول المرنة التي يمكن أن تحافظ على شكل تصنيعها الأساسي بالرغم من مرونتها العالية التي تسمح بإدخالها في قثطار رفيع بحيث يؤدي سحب القثطار عنها إلى تمددها مباشرةً إلى الشكل الذي صُممت عليه.
يقوم مبدأ تبديل الصمامات القلبية بالقثطرة على إدخال صمامات خاصة مصنوعة من النيتينول ضمن قثاطير خاصة وتوضيعها ضمن الصمامات القلبية المتأذية، ومن ثم تسحب القثاطير عنها لتتمدد في أماكنها المحددة. يُدخَل الصمام الرئوي عبر قثطرة يمنى عادةً، أما الصمام الأبهري فيمكن أن يوضع عبر قثطرة يسرى بحيث يُدخَل من الأبهر إلى البُطَين الأيسر أو عبر قثطرة يمنى مع خزع الحجاب الأُذيني والدخول إلى الأُذين الأيسر فالبطين الأيسر ومن ثم الأبهر.
ويمكن تلخيص أهم النقاط التي وردت في هذا البحث بما يلي:
- تقسم الإِجراءات القلبية الباضعة إلى إجراءات تشخيصية وإجراءات علاجية.
- يتم أغلب هذه الإِجراءات في مخبر القثطرة القلبية تحت التخدير الموضعي، ويمكن إِجراء بعضها على سرير المريض في العناية القلبية المشددة.
- تشتمل الإِجراءات التشخيصية على قثطرة الأجواف اليمنى وقثطرة الأجواف اليسرى والقثطرة الإكليلية والدراسات الفيزيولوجية لكهربائية القلب.
- تشتمل الإِجراءات العلاجية على توسيع الصمام الرئوي وتوسيع الصمام الأبهري وتوسيع تضيق برزخ الأبهر وتوسيع الصمام التاجي وتصنيع الصمام التاجي عبر الجلد وتوسيع الشرايين الإكليلية عبر الجلد والعلاجات الخاصة بكهربائية القلب وتركيب نواظم (صانعات) الخطا (البطاريات القلبية) وبزل التأمور وصنع النافذة التأمورية الجنبية عبر الجلد وإغلاق الفتحات القلبية عبر الجلد وتركيب الصمامات القلبية البديلة عبر القثطرة.
- لا يوقف الأسبرين قبل القثطرة القلبية عموماً بل يستطب إعطاؤه منوالياً عند المرضى الإكليليين إضافة إلى الكلوبيدوغريل الذي يعطى في حال الحاجة إلى إجراء توسيع الشرايين الإكليلية.
العربية
