ما تحتاج معرفته فيما يخص اضطرابات النظم الأذينية

الكاتب: د. ايمان شبارة -
ما تحتاج معرفته فيما يخص اضطرابات النظم الأذينية.

ما تحتاج معرفته فيما يخص اضطرابات النظم الأذينية.

تبدأ أحداث الضربة القلبية في الحالة السوية بشحنة كهربائية تصدر من العقدة الجيبية sinus node. ونتيجة لمرور هذه الشحنة عبر نسج ناقلة خاصة يتم زوال استقطاب الأذينتين والبطينين.

تعمل العقدة الجيبية ناظم (صانع) خُطاً له سرعة داخلية تضبطها جملة عصبية ذاتية؛ إذ إن الفعالية المبهمة تبطئ سرعة القلب في حين تسرعها الفعالية الودية.

إذا تباطأت سرعة العقدة الجيبية إلى حد غير ملائم، فقد يتولى المركز الأدنى دور الناظم، وهذا ما يُعرف بنظم الهروب الذي قد ينشأ من العقدة الأذينية البطينية، ويسمى بالنظم العقدي.

وقد ينشأ من البطينين، ويعرف عندئذ بالنظم البطيني الذاتي.

يمكن لاضطرابات النظم أن تسبب خفقاناً ودواراً وغشياً وإزعاجاً في الصدر، كما قد تثير حدوث استرخاء قلب أو موت مفاجئ.

هناك ثلاث آليات مسؤولة عن اضطرابات النظم السريع:

1- زيادة التلقائية الذاتية، وفيها ينجم التسرع عن زوال استقطاب عفوي متكرر لبؤرة نابذة استجابةً للكاتيكولامينات غالباً.

2- عودة الدخول، وفيها يبدأ التسرع من ضربة نابذة، ويستمر من خلال حلقة عودة دخول. وتفسر هذه الآلية معظم اضطرابات النظم السريع.

3- الفعالية المستثارة، وهي التي قد تحدث تسرعات بطينية عند مرضى الداء الإكليلي.

هناك آليتان تفسران بطء القلب:

1- تناقص التلقائية  الذاتية، مثل بطء القلب الجيبي.

2- حصار النقل أو بطؤه، مثل الحصار الأذيني البطيني.

اللانظمية الجيبية

عدم الانتظام الجيبي: تبدل طوْري في سرعة القلب في أثناء التنفس؛ إذ تزداد السعة الجيبية في الشهيق، وتبطؤ في الزفير، وتزول هذه الظاهرة بحبس التنفس أو حين زيادة سرعة القلب، وليست لها أهمية سريرية، وأكثر ما تشاهد عند الأطفال والشباب.

بطء القلب الجيبي: تكون السرعة الجيبية فيه أقل من 60  ضربة/د، ويحدث بطء القلب الجيبي في أثناء الراحة والنوم، وهي ظاهرة شائعة بين الرياضيين. وهناك أسباب مرضية عديدة لهذه الحالة (الجدول 1).

أسباب تسرع القلب الجيبي

أسباب بطء القلب الجيبي

الحمى

تقدم العمر (تنكسي)

فرط نشاط الدرق

قصور الدرق

التجفاف

اضطرابات الشوارد (نقص البوتاسيوم أو زيادته)

الشدة النفسية

أسباب دوائية (حاصرات بيتا، حاصرات الكلسيوم)

فقر الدم

أسباب خمجية (التهاب الشغاف، داء شاغاس)

الأخماج

آفات النسيج الضام (الذئبة الحمامية)

الصمّة الرئوية

الآفات الارتشاحية

نقص التروية القلبية

 

قصور العضلة القلبية

 

نقص الأكسجة

 

بعض الأدوية (الثيوفيلين، الكافئين، الإفدرين)

 

ورم القواتم

 

(الجدول1) بعض الأسباب المرضية لبطء القلب الجيبي وتسرع القلب الجيبي

 

تسرع القلب الجيبي: تبلغ السرعة الجيبية فيه أكثر من  100 ضربة/د وينجم عادة عن زيادة الفعالية الودية المرافقة للجهد أو الاستثارة العاطفية أو الحمل، وله أسباب مرضية عديدة (الجدول1).

اضطرابات النظم الأذينية

1- الضربات النابذة الأذينية: لا ترافقها أعراض عادة، ولكنها قد تعطي إحساساً بفقدان ضربة، أو بضربة قوية غير مألوفة. ويشاهد في مخطط كهربائية القلب مركّب QRS باكر، ولكنه سوي، وتسبقه موجة P ذات شكل مختلف؛ لأن الأذينة تتفعل من مكان مختلف عن العقدة الجيبية، وتكون فترة المعاوضة غير تامة، ويندر أن يكون العلاج ضرورياً.

2- تسرع القلب الأذيني: يتميز بتسرع  منتظم ناجم عن بؤرة منتبذة وحيدة في الأذينة، وتكون سرعة القلب عادة 180-240 ضربة/د، وسرعة البطين منتظمة أو غير منتظمة تبعاً لدرجة الحصار الأذيني البطيني الذي يرافق هذا التسرع، وقد يكون تظاهرة للانسمام الديجيتالي.

3- التسرع الأذيني متعدد البؤر: يتميز النظم فيه بتبدل شكل الموجة P بين الضربات (وجود ثلاث بؤر أو أكثر) مع عدم انتظام واضح في المسافة PP، وتراوح السرعة بين 100-140 ضربة/د، وأكثر أسبابه شيوعاً هي الآفات الرئوية السادة المزمنة (COPD)، ويتركز العلاج بصفة أساسية على علاج الحالة المستبطنة. وقد يفيد الفيرباميل في بعض المرضى علماً أن تدبير هذه اللانظمية بالغ الصعوبة.

4- الرفرفة (الفلتر) الأذينية atrial flutter: الرفرفة أقل شيوعاً من الرجفان الأذيني، وتنجم عن دائرة عودة دخول كبيرة داخل الأذينة اليمنى، وتنجم عنها سرعة أذينية تتفاوت بين 250-350 ضربة/د، ويرافقها عموماً حصار 2: 1 أو 3: 1 أو 4: 1، ونادراً ما تنتقل كل ضربة، فتكون السرعة البطينية نحو 300ضربة/د مما يؤدي إلى وهط وعائي.

إن شكل المركّب الأذيني في مخطط كهربائية القلب هو كأسنان المنشار، ويجب توجيه الشك إلى الرفرفة الأذينية في كل مخطط تكون فيه مركّبات QRS ضيقة مع سرعة تقارب 150 ضربة/د إذ إن درجة الحصار هي 2: 1 في معظم حالات الرفرفة. وقد يفيد تمسيد الجيب السباتي أو الأدينوزين الوريدي في تأكيد التشخيص عن طريق الزيادة المؤقتة في درجة الحصار وإظهار موجات الرفرفة. وأكثر ما تشاهد الرفرفة في أمراض القلب الإكليلية والصمامية واسترخاء القلب الاحتقاني والفتحة بين الأذينتين وبعد الإصلاح الجراحي لآفات القلب الولادية.

التدبير: يمكن استعمال الديجوكسين أو الفيرباميل أو حاصرات بيتا لضبط سرعة البطين وزيادة درجة الحصار، علماً أن العلاج الأمثل هو استعادة النظم الجيبي. ويتم ذلك إما بالصدمة الكهربائية وهو إجراء فعّال نسبة نجاحه نحو 90% ويتم بطاقة منخفضة نسبياً تبلغ 25-50 جول، وإما بإعطاء الإيبوتيلايد ibutilide الوريدي، وهو من المجموعة الثالثة من الأدوية المضادة للاّنظميات، وبإمكانه أن يقلب النظم بنسبة نجاح 50-70% في 60-90 دقيقة بعد تسريب 1-2 ملغ منه.

إن بقاء وظيفة تقلص الأذينة في هذا النوع من اللاّنظمية يعطي بعض الحماية من تشكل الخثرات، مع أن خطر الانصمام الجهازي يبقى كبيراً مع هذه اللاّنظمية.

العلاج: تجب معالجة مرضى الرفرفة الأذينية بمضادات التخثر كمرضى الرجفان الأذيني الذين سيخضعون لقلب النظم إلى النظم الجيبي:

أ- إذا مضى على بدء الرفرفة أقل من 48 ساعة يعطى الوارفارين لتحقيق INR (2-3) مدة 3 أسابيع قبل قلب النظم، و4 أسابيع بعد قلب النظم.

ب- إذا مضى على بدء الرفرفة أكثر من 48 ساعة فإن الحاجة إلى تمييع الدم قبل قلب النظم تعتمد على نحو أساسي على عوامل الخطورة المؤهبة لحدوث صمّات خثرية لدى هؤلاء المرضى.

وإذا كانت الحاجة إلى قلب النظم إسعافية بسبب وجود وهط دوراني؛ يعطى الهيبارين لتحقيق PPT (1.5-2) ضعف الشاهد، ثم يعطى الوارفارين مدة 4 ساعات بعد قلب النظم.

ج- الاجتثاث بالقثطرة catheter ablation: يحمل نسبة نجاح تبلغ 90% في إحداث شفاء تام، وهو يستطب في الحالات المعاودة العرضية.

شارك المقالة:
89 مشاهدة
هل أعجبك المقال
0
0

مواضيع ذات محتوي مطابق

التصنيفات تصفح المواضيع دليل شركات العالم
youtubbe twitter linkden facebook