ما تحتاج معرفته فيما يخص الفحص السريري

الكاتب: د. ايمان شبارة -
ما تحتاج معرفته فيما يخص الفحص السريري.

ما تحتاج معرفته فيما يخص الفحص السريري.

يُفحص المريض بوضعية الاستلقاء الظهري والرأس مرفوع على وسادة بزاوية 45ْ.

1 - تكشف في أثناء استجواب المريض مظاهر القلق أو ضيق النَّفَس وغيرها.

2 - تُمسك يد المريض، ويلاحظ الزُّراق وتعجُّر الأصابع والنزوف في الأصابع.

3 - يُجسّ النبض الكعبري، ويحدد عدده ونظْمه وشدته.

4 - يُقاس الضغط في أثناء جسّ الشريان العضدي.

5 - يُفحص النبض الوداجي، ويُقدَّر ضغط الوريد الوداجي.

6 - يُفحص وجه المريض والملتحمة واللسان وباطن الفم.

7 - يُجسُّ النبض السُّباتي، وتُحدد خصائصه.

8 - يفحص صدر المريض من الأمام، ويحدد نموذج تنفسه.

9 - يتم التحري عن صدمة القمة أو وجود ارتعاش في جدار الصدر.

10- تُصغى أصوات القلب والنفخات والشريان السباتي.

11- يصغى الصدر من الأمام والخلف، ويبحث عن انصباب جنب، كما تُصغى قاعدة الرئتين.

12- يُجسُّ بطن المريض؛ والكبد أو توسع الأبهر البطني خاصة.

13- يُفحص النبض الفخذي والمأبضي ونبض القدم، ويُتحرى عن وذمة العجز والكاحل.

1- التأمل العام:

     ينبغي ملاحظة مظهر المريض وبنيته ولون جلده (زرقة، شحوب، يرقان)، وطبيعة تنفسه (زلة اضطجاعية، اضطراب تنفس دوري)، وبدانته (متلازمة بيكويكيّة)، ونحوله (سوء تغذية، دنف قلبي في الاسترخاء القلبي الشديد). وتفحص الأصابع، وهل هي نحيلة طويلة (متلازمة مارفان)؟ وهل يهتز جسم المريض مع كل ضربة قلبية (قصور الأبهر الشديد، الناسور الشرياني الوريدي الكبير)؟ وهل يوجد انتباج في أوردة العنق (استرخاء القلب الأيمن والشامل)؟ وهل الوجه بدري (متلازمة كوشينغ)؟ وهل تلاحظ وذمة في الوجه (قصور الدرق البدئي، التهاب التأمور العاصر المزمن والكُلاء)؟ وقد يشاهد جحوظ في العينين (فرط نشاط الدرق، استرخاء القلب الاحتقاني الشديد)، كما قد تلاحظ زرقة مركزية (تحويلة قلبية من الأيمن إلى الأيسر وداخل القلب أو الرئتين) أو زرقة محيطية في الأطراف (استرخاء القلب والإصابات الوعائية المحيطية).

تحدث تبدلات مميزة في الأطراف في بعض الأمراض القلبية الخلقية والمكتسبة؛ إذ تكون الأصابع عنكبوتية مع تبارز الإبهام من الطرف الزندي لقبضة اليد في متلازمة مارفان. وتترافق متلازمة تورنر وقامة قصيرة ومرفق أفحج مع تضيق برزخ أبهر أحياناً. ويحدث توهج وعائي انقباضي في رحم الأظفار حين الضغط على السُّلامى الأخيرة في قصور الأبهر (علامة كوينكة). كما يشاهد تعجُّر أصابع اليدين والقدمين في أمراض القلب الولادية المزرقة (بعد 2-3 سنوات من المرض) وفي مرض التهاب الشغاف الخمجي (في عدة أسابيع من المرض). وقد تشاهد عقيدات أوسلر الجلدية المؤلمة على السطح الراحيّ للأصابع في التهاب الشغاف الخمجي. وتشاهد بقع جينواي الطفحية غير المؤلمة ذات الطبيعة النزفية على جلد راحة اليد وأخمص القدم، وكذلك النمشات والنزوف الخطية تحت الأظفار. وتلاحظ الوذمات في الطرفين السفليين في استرخاء القلب وهي انطباعية. وتكون الوذمة في الناحية العجزية أولاً عند طريحي الفراش.

وفي تأمل الصدر والبطن يلاحظ عدد مرات التنفس ونظمه وشكل الصدر (الصدر البرميلي في انتفاخ الرئة والتهاب القصبات المزمن، وغؤور الصدر والظهر المستقيم الذي قد يسبب نفخات قلبية). يلاحظ الدوران الجانبي على جدار الصدر (انسداد الوريد الأجوف العلوي)، وانتفاخ البطن (الحبن)، والدوران الجانبي على جدار البطن (فرط توتر وريد الباب).

2- نبض كل من الوريد الوداجي والشريان السباتي:

يفحص النبض الوداجي والمريض مستلقً بزاوية 45ْْ. وهو يعبّر عن تغيرات هيمودينمية في البطين الأيمن، ويجب تفريقه عن النبض السباتي.

يتظاهر النبض السباتي بنبضة سريعة ذات توضّع محدد تجس بإصبع الفاحص، ويشاهد النبض الوداجي أفضل من أن يجس. وللنبض الوداجي مخطط خاص ذو ثلاث موجات إيجابية؛ فالموجة A تعكس انقباض الأذينة اليمنى، وتتزامن الموجة C وانقباض البطين الأيمن؛ وموجة V وارتفاع الضغط في الأذينة اليمنى. كما أن للنبض الوداجي انحدارين؛ إذ يعبر الانحدار X عن هبوط الضغط في الأذينة اليمنى، والانحدار Y عن هبوط الضغط المفاجىء في الأذينة اليمنى.

النبض السباتي

النبض الوداجي

يرى ويجس ويبدي اندفاعاً قوياً نحو الأمام.

لا يتأثر بوضعية الجسم.

لا يتأثر بالتنفس.

لا يزول بالضغط على الزاوية الإنسية للترقوة.

يرى ويمكن جسّه. يبدي ارتفاعات وانخفاضات.

يتأثر بوضعية الجسم إذ يزداد بالاستلقاء.

يتأثر بالتنفس (يزداد في الشهيق).

يزول بالضغط على الزاوية الإنسية للترقوة.

(الجدول 5) الفرق بين النبض السباتي والنبض الوداجي

يرتفع الضغط في الوريد الوداجي نتيجة أسباب عدة، منها: استرخاء القلب، وآفات التأمور، وتضيق ثلاثي الشرف أو انسداده، وانضغاط الوريد الأجوف العلوي أو انسداده. ينخفض عمود الدم في الوداجي في أثناء الشهيق، في حين يرتفع في أثناء الشهيق في التهاب التأمور العاصر (علامة كوسماول)، وهي علامة سريرية مميزة.

تبرز موجة A حينما يواجه انقباضُ الأذينة اليمنى مقاومة كضخامة البطين الأيمن، وفرط التوتر الرئوي، وورم الأذينة اليمنى المخاطي، وتضيق ثلاثي الشرف. وتشاهد موجة A الضخمة في حال الافتراق الأذيني البطيني. تغيب موجة A ومنحدر X في الرجفان الأذيني. يزداد منحدر Y في التهاب التأمور العاصر، ويزداد منحدر X في الاندحاس التأموري.

3- قياس الضغط الشرياني:

يقاس الضغط الشرياني والمريض جالس أو مضطجع بشكل مريح. ترفع الملابس لأعلى الذراع، ويلف كمّ جهاز الضغط حوله. توضع السماعة على الثنية المرفقية تحت الكمّ وعلى الشريان العضدي. يجس النبض الكعبري بينما ينفخ كمّ جهاز الضغط لمستوى أعلى بـ 30ملم زئبق من غياب النبض الكعبري المجسوس، ثم يُنقص الضغط في الكمّ تدريجياً حتى سماع الأصوات الأولى (وهو الضغط الانقباضي)، ويستمر إنقاص ضغط الكمّ حتى تضعف الأصوات فجأة (وهو الضغط الانبساطي).

يراوح الضغط الانقباضي في الكبار بين 90-140ملم زئبق، والانبساطي بين 60-80 ملم زئبق. أما حينما يكون الضغط الانقباضي أعلى من 140ملم، ويكون الانبساطي أعلى من 90ملم؛ فإن الحالة تعدُّ حالة ارتفاع ضغط مهما يكن عمر المريض.

يفضل قياس الضغط في الطرفين العلويين في الزيارة الأولى. وقد يشير وجود فارق في الضغط بين الطرفين يزيد على 10ملم إلى تضيق في أحد فروع الأبهر (تحت الترقوة) أو تضيق فوق الأبهر. وفي حال شكوى المريض هبوط ضغط قيامياً يقاس الضغط في أثناء الاستلقاء وبعد الوقوف منتصباً مدة دقيقة على الأقل. وحينما يكون الضغط في الطرفين السفليين أعلى بـ 20ملم من الطرفين العلويين، فإن هذا الفارق يعكس تضيق برزخ الأبهر أو متلازمة لوريش.

يزداد الضغط التفاضلي في حال القلق، والتمارين الرياضية، وقصور الأبهر، والتحويلة الشريانية الوريدية، والحمى، وفقر الدم، وفرط نشاط الدرق، والشيخوخة.

ينقص الضغط التفاضلي في قصور القلب، والصدمة، ونقص الحجم، والاندحاس القلبي، وتسرع القلب حتى أكثر من 180 ضربة/د، وتضيق الصمام الأبهري، وتضيق الصمام التاجي أو قصوره.

ومن أهم أسباب هبوط الضغط القيامي التهاب الأعصاب، والسكري، والراحة المديدة في الفراش، وداء أديسون، ونقص الحجم داخل الأوعية (النزف، الإسهال، التعرق الغزير)، وفرط استعمال المدرات والنترات؛ وقد يكون غامضاً.

4- النبض الشرياني:

يجب التحري عن النبض المجسوس في الشرايين المحيطية الرئيسية (الكعبري - العضدي - السباتي - الفخذي - المأبضي - الظنبوبي الخلفي - ظهر القدم)، وتحدد سرعة النبض ونظمه ودرجة امتلائه وانتظامه وتناظره. وتتعلق صفات النبض بمجموعة من العوامل، منها: حجم الضربة، وسرعة قذف البطين، والمقاومة الوعائية للسرير الشرياني الجهازي، والضغط النبضي (الفرق بين الضغط الانقباضي والضغط الانبساطي)، والموجة المرتدة من الدوران المحيطي.

يفحص النبض في الجانبين؛ وفي حال ضعف النبض المحيطي أو غيابه يفحص النبض الأقرب إلى المركز (العضدي، المأبضي، الفخذي). يفحص النبض السباتي في الجانبين، ويصغى عند المسنين بصفة خاصة. يظهر مخطط النبض السباتي موجتين، تدعى الأولى «الموجة القارعة»، وتعبر عن قذف البطين الأيسر، وتدعى الثانية «الموجة المدّية»، وتعبر عن ارتداد موجة الضغط من المحيط.

نمط النبض

السـبب

نبض خيطي

نبض قافز

نبض هضبي

نبض مشطور(مثلوم)

نبض صغير

نبض متناوب

نبض عجائبي

نبض توأمي

الصدمة.

قصور أبهر، قناة شريانية سالكة.

نواسية شريانية وريدية - تضيق الأبهر.

الداء الأبهري، اعتلال ضخامي.

انصباب تأمور، تضيق أبهر.

قصور بطين أيسر شديد.

التهاب تأمور عاصر - استرخاء قلب شديد.

خوارج انقباض.

(الجدول6) صفات اضطرابات النبض الشرياني وأسبابها

أنماط اضطرابات النبض الشرياني:

يصبح النبض قافزاً عند المسنين بسبب تصلب جدر الشرايين ونقص مرونتها، في حين يضعف النبض، أو يغيب في الشريان المسدود (تسلخ أبهر، تضيق عصيدي، داء تاكاياسو). قد تختلف شدة النبض بين الذراعين، فهو أشد في الذراع اليمنى في مرضى تضيق فوق الأبهر. كما يختلف تناظر النبض بين الأطراف في حال الصمَّة، أو الخثرة الشريانية المحيطية، أو نشوء خلقي شاذ لبعض الشرايين. ويضعف في تضيق برزخ الأبهر نبض الشريانين الفخذيين، ويتأخر، أو يغيب، بينما يشتد نبض الكعبريين، ويرتفع الضغط في الطرفين العلويين. يكون النبض ضعيفاً ومتأخراً في الأطراف الأربعة في حال تضيق مخرج البطين الأيسر (تضيق الصمام الأبهري، تضيق تحت الصمام الأبهري الحلقي الليفي).

1- نبض كوريغان أو نبض مطرقة الماء: هو نبض قوي قافز يصادف في قصور الأبهر وفي حالات زيادة الضغط النبضي الأخرى كالنواسير الشريانية الوريدية، وفرط نشاط الدرق، والحمل، والبري بري، وفرط نشاط الودي؛ كما يصادف عند المسنين.

2- النبض المشطور: ويكون إما ثنائي الموجة إذ تظهر الموجتان في أثناء الانقباض، ويجس في الشريان السباتي وأقل منه في العضدي، يرافق القصور الأبهري الصرف والداء الأبهري واعتلال العضلة القلبية الضخامي؛ وإما بشكل النبض المثلوم بموجتين إحداهما في الانقباض، والأخرى في الانبساط، ويظهر لدى بعض الشباب والكهول، وفي حالات استرخاء القلب الشديد واندحاس التأمور وفي حالة نقص الحجم.

3- النبض المتناوب: تتناوب فيه نبضة قوية وأخرى ضعيفة، ويرافقه تدهور شديد في الوظيفة الانقباضية لعضلة القلب. ولكي يُجسَّ هذا النبض يطلب من المريض أن يوقف النَّفَس في منتصف الزفير، ويُضغط الشريان بلطف.

4- النبض التوءمي: تسببه خوارج انقباض بطينية توءمية؛ إذ تأتي ضربة قوية سوية بعد ضربة باكرة ضعيفة. وفي حال الاعتلال الضخامي تكون النبضة القوية هي الخارجة، والضعيفة هي السوية.

5- النبض التناقضي: يكون نتاج الضربة في الحالة السوية أكبر في الزفير (النبض أقوى) وأصغر في الشهيق (النبض أضعف). وتتفاقم هذه الظاهرة في بعض الحالات المرضية، كالاندحاس التأموري، فيضعف النبض في الشهيق، أو يغيب بحسب شدة الاندحاس.

6- النبض الشرياني في الآفات الوعائية المحيطية: يفحص نبض الأطراف العلوية والسفلية والسباتية والأبهر البطني فوق السرة وتحتها عند كل مريض يشكو نقص تروية قلبياً. ينبغي تدفئة المريض ويدي الفاحص قبل جسّ البطن. يشير ضعف النبض المحيطي أو غيابه إلى وجود تضيق أو انسداد في الشريان المغذي، علماً أن نبض ظهر القدم أو الظنبوبي الخلفي قد يغيب عند 2% من الأسوياء بسبب شذوذ خلقي فيهما.

 

شارك المقالة:
89 مشاهدة
هل أعجبك المقال
0
0

مواضيع ذات محتوي مطابق

التصنيفات تصفح المواضيع دليل شركات العالم
youtubbe twitter linkden facebook