السجل الطبي هي الوثيقة التي أنشأها الأطباء ومقدمي الرعاية الطبية أو العاملين في الكادر الطبي والذين يساهمون في الحفاظ على صحة المريض ومراقبتها. ويتم إنشاء الوثائق أو الملفات الطبية وفقًا للمنهجية الطبية ووفقاً لمتطلبات القانون التي تنطبق حسب كل بلد (أو ولاية) من الممارسة الطبية.
وهي معلومات يتم تشكيلها وتحريرها وتخزينها على شكل وثائق ومستندات بشكل ورقي داخل المؤسسة الطبية، وبشكل عام والسجلات الطبية هي وثائق ورقية يقوم الكادر الطبي بالإفصاح عن الأعراض والظروف التي يوضحها ويظهرها المريض في الاستشارة ويوثقها. وتخزن هذه المعلومات عبر الزمن، حيث تساهم بشكل فعال وكبير في الوقاية من الأمراض ورعايتها وعلاجها.
تظهر التكنولوجيا وتقدمها في الوقت الحالي الحاجة إلى الابتكار في إدارة صحة المرضى والانتقال من النظام التقليدي للسجلات الطبية الورقية إلى نظام محوسب. بالإضافة إلى ذلك، توفر هذه الحاجة الفرصة لدمج وتحديث بعض الجوانب الأخرى للعملية في القطاع الطبي، مثل إدارة الموارد وإدارة شؤون الموظفين والتواصل مع العميل وإدارة صورة الشركة.
وما زال سجل المريض الورقي هو المصدر الرئيسي لإدارة المعلومات في تقديم الرعاية اليومية لأسباب عديدة. وتم بالفعل توثيق استخدام سجل المريض الورقي، لتذكير مقدمي الرعاية الطبية للإبلاغ عن الأحداث، مثل مسار المرض وأداة فعالة للتواصل بين الأطباء والعاملين في الفريق الطبي، حيث يوجد انواع مختلفة من المعلومات داخل السجل الطبي الورقي، يتشكل السجل الورقي بشكل أساسي من نص حر غير منظم أو أقل تنظيماً من السجل الطبي الإلكتروني.
قد يصعب على المرضى الوصول الكامل إلى سجلِّهم الطبي الذي يتم حفظه في العيادة. ولكنَّ المَرضَى يمتلكون المعلومات الطبِّية عادة، والطبيب أو المستشفى يمتلك الوثيقة نفسها. ويمكن لأي محكمة أن تطلب نسخة أو السجل الطبي نفسه في الحالات القضائية التي تتطلب ذلك وفي بعض الحالات القانونية المعينة التي يواجهها مجموعة من الناس. عندما يطلب المَرضَى سجلَّهم الطبي.
يقوم الموظَّف المختص في عيادَة الطَّبيب بنسخ وإرسال السجل الطبي إليهم أو إنشاء ملخص لكل أو جزء من السجل لإرساله إلى مقدمي الرعاية الطبية المتواجدين. وقد يسمح أو لا يسمح للمرضى الذين يتعالجون في المركز نفسه في الحصول على نسخة من سجلهم الطبي الكامل للاستخدام الشخصي، وفقًا لقانون الدولة. وبشكلٍ عام، يكون المَرضَى بحاجة إلى المعلومات الطبية الذات فائدة فقط، فهم لا يحتاجون إلى سجلٍّ كامل، والذي قد يحتوي على الكثير من المعلومات التي ليست بحاجه لها أو التي قد تكون غير مفيدة بالنسبة لهم.
العربية
