السجل الطبي: هو عبارة عن وعاء أو وثيقة يتضمن التاريخ الطبي للمريض والشكاوى والنتائج الجسدية للطبيب ونتائج الاختبارات والإجراءات التشخيصية والأدوية والإجراءات العلاجية؛ بحيث تسهّل السجلات الطبية على جميع مقدمي الرعاية الطبية رؤية نفس المعلومات.
يحتفظ العديد من مقدمي الرعاية الصحية بهذه المعلومات كسجلات إلكترونية أو ورقية، بحيث من الجيد أن يكون هناك سجل طبي مركزي بحيث يسهّل عمل مقدمي الرعاية الطبية وتقديم أفضل رعاية ممكنة.
ومن المهم أن يكون مقدم الرعاية الطبية وأي عامل مهني يساهم في تقديم الرعاية الطبية مطلع على القوانين والأنظمة المؤسسة التي يعمل بها؛ بحيث يكون على علم من الأشخاص المخولين لهم بالاطلاع على المعلومات داخل السجل الطبي سواء أكان إالسجل لكتروني أو على شكل وثيقة طبية بحيث يكفل الحفاظ على خصوصيات المعلومات.
إن السجلات الإلكترونية ليست بسيطة. حيث توجد أنظمة وبرامج مختلفة، ولا تستخدم جميع المكاتب الطبية نفس النظام. لهذا السبب، تقوم بعض الولايات الآن بإدارة السجلات بطريقة تتيح مشاركة جميع معلوماتك بين مختلف مقدمي الرعاية.
وتعتبر السجلات المصدر الموثوق للمعلومات الصحيحة للمريض، والذي يستفيد منه عدة فئات سواء أكان الأطباء، المرضى، إدارة المستشفى، وذلك لتنظيم الكوادر والحاجات الأساسية والباحثين الذي يقومون بإجراء دراسات عديدة حول عدة مواضيع.
ويتم استحداث تلك الوثائق وترتيبها وحفظها كممارسات ومراجع للرعاية الطبية. حيث أصبح الآن من الركائز الأساسية لإنشاء نظام دخول والتسجيل الطبي إنشاء ملف طبي لكل مريض داخل المستشفى وبيانات كافية يومية وشهرية وسنوية داخل الملف الطبي.
يمكن أن يقدم الملاحظات التي يحتويها السجل الطبي الطبيب أو الممرضة أو فني المختبر أو أي عضو آخر في فريق الرعاية الطبية للمريض، بحيث تضمن هذه الملاحظات أو المخططات الدقيقة والكاملة التوثيق المنتظم للتاريخ الطبي للمريض والتشخيص والعلاج والرعاية.
كما أن البيانات التي يحتويها السجل الطبي تدعم الطبيب حول صحة العلاج، وعلى الرغم من أهمية حفظ السجلات بشكل دقيق إلا أن بعض الدول كالهند ما زالت في المراحل الأولية.
السجلات الطبية هي إحدى وأهم الجوانب التي يتم فيها الفوز أو الخسارة في كل معركة طبية قانونية تقريبًا. ففي موجز الكلام نستطيع القول بأن السجلات الطبية تخدم مصلحة المريض الممارس و مرضاه، فالتوثيق الجيد مهم جداً، حيث تطوّر حفظ السجلات الطبية إلى علم، ومفتاح الاستغناء عن معظم ادعاءات الإهمال الطبي في جودة السجلات الطبية. وغالباً ما تكون السجلات الطبية هي المصدر الوحيد للحقيقة.
العربية
