نعني بمبادئ السجلات الطبية هي المبادئ التي تركّز على المريض والنتائج الجيدة، وترتبط تلك المبادئ مع بعضها البعض لتلقّي الخدمات العلاجية والوقائية، ومن أهم تلك المبادئ: الطبيب المعالج، الفريق الطبي، التوجيه الكامل للشخص، تنسيق الرعاية، الجودة والسلامة وتحسين الوصول.
يجب على المؤسسات الصحية والعاملين في الفريق الطبي تحديد سياساتهم العلاجية والتعليم الطبي ومكافحة العدوى، وأخلاقيات السجل الطبي. وحيث أصبح اليوم السجل الطبي لا يعكس فقط رعاية المريض بل أصبح يمتد إلى أداة تواصل بين مختلف المهنيين على نطاق واسع، ويجب أن يحتوي الملف الطبي على معلومات عن المريض والتي تدعم التشخيص للحصول على أفضل رعاية ممكنة.
• معلومات تعرّف بالمريض.
• التاريخ الطبي، ويكتب خلال ٢٤ ساعة من دخول المريض إلى المستشفى.
• الكشف السريري، ويوثّق خلال ٢٤ ساعه من دخول المريض.
• الموافقة الطبية بالموافقة على العلاج.
• إجراءات تشخيصية وعلاجية تتعلق بالمريض.
• التقارير الطبية الخاصة، مثل تقارير الفحوصات المخبرية والشعاعية.
• ملخص الخروج ويكتب في نهاية فترة دخول المريض، الذي يحتوي على حالة المريض وتقديم العلاج وملخص التاريخ المرضي ونتائج الفحوصات المخبرية والإجراءات العلاجية.
• وأي ملاحظات أخرى تتعلق بالمريض.
• التوثيق: أي توثيق التاريخ الطبي للمريض والحاضر بدقة عن طريق تسجيل الملاحظات والإجراءات.
• التنظيم: وهي جمع أكبر قدر ممكن من المعلومات من قبل مقدمي الرعاية الطبية.
• المراجعة: وهي مراجعة السجلات الطبية من الناحيتين، الكمية والنوعية.
• الفهرس: وهو عبارة عن بطاقات تحتوي على معلومات كاملة تعرّف بالمريض، ويتم ترتيبها وفق التسلسل الأبجدي.
• الحفظ: وهو نظام يساهم في التعرف إلى الملفات وحفظها واسترجاعها.
• التداول: وهي متابعة حركة تداول السجلات الطبية بين مختلف المؤسسات المهنية والأقسام داخل المستشفى.
تُعد أخلاقيات السجل الطبي من أهم السياسات التي يجب أن يركزّ عليها:
• المشكلات التي تحيط بالسجلات الطبية، والتي يحتفظ بها المريض.
• الحجج الأخلاقية المؤيدة والمعارضة للسجلات التي يحتفظ بها المريض.
• حماية حقوق المرضى.
• تحسين أداء المهنيين.
• الاهتمام العام لتوفير أطباء اكفياء.
• الحفاظ على العلاقة بين الطبيب والمريض.
العربية
