يعدّ الاحتفاظ بملاحظات تفصيلية عن رحلة العلاج خيارًا شخصيًا. ومع ذلك، فإن المعالجين المهنيين مطالبون مهنيا وقانونيا بتوثيق عملهم مع كل مريض في السجل الطبي. هذا السجل عبارة عن “وثيقة مصرفية، قادرة على تحديد هوية المريض، توثق مجموعة من الوثائق التي تؤرخ التاريخ الطبي للمريض طوال فترة علاجه أو علاجها في تلك المنشأة أو من ذلك المزود”، ستشمل هذه المعلومات أهداف العلاج وتفاصيل التقييم والتدخلات المقدمة ونتائج التدخل وحالة المريض في نهاية العلاج وخطط الخروج وقد تتضمن هذه الخطط المزيد من العلاج أو التعليمات للمريض فيما يتعلق بالوقت الذي يجب عليه فيه الاتصال بالمعالج مرة أخرى.
تحدد AOTA العديد من أغراض توثيق العلاج المهني، هذه الأغراض هي:
في سياق عملهم اليومي، ينتج المعالجون المهنيون عددًا من التقارير، بما في ذلك مذكرات الاتصال اليومية وملخصات التقييم وملاحظات التقدم الأسبوعية أو الشهرية وملخصات التخريج وتتضمن تنسيقات الوثائق السجلات المحوسبة وقوائم المراجعة والنماذج والملاحظات السردية بغض النظر عن التنسيق.
للتواصل في هذه الوثائق، يجب أن يكون المعالجون واضحين بشأن جمهورهم المستهدف أي من سيقرأ هذه المذكرة وما الذي يحتاجون إليه أو يريدون معرفته عن العلاج المهني الذي تم تقديمه لهذا المريض؟.
يهدف الأطباء إلى تقديم أوصاف مقتضبة للحالة الوظيفية والنتائج المتوقعة والتقدم حتى الآن، بحيث تلبي وثيقة واحدة عددًا من احتياجات المعلومات لأصحاب المصلحة، قد يشمل جمهور القراءة أعضاء فريق العلاج الذين يرغبون في معرفة أفضل طريقة للتعاون، دافع الطرف الثالث، الذي يريد أن يقرر ما إذا كان سيدفع مقابل الخدمات، الوكالة المعتمدة ،مثل TJC أو CARF International، التي تريد تحديد ما إذا كانت الخدمات ذات الجودة تقدم في المؤسسة، النظام القانوني الذي يريد أدلة في دعاوى سوء التصرف.
حدد McGuire ستة مبادئ تعكس المعايير الممتازة لتوثيق العلاج المهني وتفي بمتطلبات Medicare، أكبر جهة دفع خارجية في الولايات المتحدة.
لأنه، لن يكون العديد من القراء معالجين مهنيين، تأكد من أن المعلومات خالية نسبيًا من المصطلحات. ومع ذلك، فإن اعتبارات التوثيق هي الدقة والاكتمال. الدقة والاكتمال ضرورية لأن الوثيقة تعمل كسجل لما قمت به ووجدت أن الآخرين سيشارون أثناء اتخاذ قرارات العلاج الخاصة بهم. الأهم من ذلك، في حالة اتخاذ إجراء قانوني، سوف يتم استدعاء السجل الطبي إلى دليل ليكون بمثابة شاهد على حدث. لهذا السبب، يجب أن تكون جميع الإدخالات مؤرخة وموقعة وأن يتم إجراء أي تصحيحات بطريقة يمكن من خلالها رؤية الإدخال الأصلي ويمكن الحصول على إرشادات ولوائح تخطيطية إضافية من TJC ووزارة الصحة في الولاية وصاحب العمل.
قانون التأمين الصحي لقابلية النقل والمساءلة، هو قانون اتحادي معقد مصمم جزئيًا، لضمان حماية المعلومات الصحية الشخصية (PHI). تقدم “معايير الخصوصية” في هذا القانون المبادئ التوجيهية لنقل معلومات صحية محسنة (تُعرف أيضًا بالمعلومات الصحية القادرة على التحديد الفردي) إلى شخص أو وكالة أخرى.
تشير المعلومات الصحية القادرة المحددة بشكل فردي إلى البيانات التي يمكن استخدامها لتحديد شخص تلقى الخدمات الصحية، أي معلومات من شأنها أن تسمح لشخص آخر بمعرفة أن مريضًا معينًا قد تلقى خدمات رعاية صحية أو أن يصبح على دراية بالحالة الطبية لذلك المريض هي معلومات صحية قادرة على التحديد بشكل فردي. بالإضافة إلى التشخيص، قد تتضمن هذه المعلومات الطبيب المعالج وتاريخ ميلاد المريض ورقم الضمان الاجتماعي للمريض والمعلومات المتعلقة بالعلاج.
قبل نقل المعلومات الصحية المحمية إلى شخص أو وكالة أخرى، يجب على المعالجين أن يشرحوا للمريض أين يخططون لنقل المعلومات ولأي أغراض ويجب عليهم بعد ذلك الحصول على إذن المريض للقيام بذلك. باستثناء الظروف الطارئة أو عندما يتم طلب المعلومات بشكل صحيح كجزء من عملية قضائية، كما أنه لا يمكن نقل المعلومات دون إذن المريض. والأهم من ذلك، أن التشريع الخاص بالولاية قد يكون له متطلبات أكثر صرامة لإرسال المعلومات الصحية المحمية وفي هذه الحالات، يحدد تشريع الولاية قواعد هذا الإرسال.
عندما يفكر المعالج في ما فعله أو لماذا نجح أو لم ينجح وما الذي يمكن تعلمه لتعزيز العمل مع المرضى في المستقبل، ينخرط المعالج في ممارسة عاكسة.
بصفة المعالج محترفًا في العلاج المهني، مسؤولًا في نهاية المطاف عن تقييم وتحسين وصيانة وتوثيق الكفاءة في الممارسة، ترتبط معايير الكفاءة العالية ارتباطًا وثيقًا بالمعايير الأخلاقية العالية. للكفاءة أبعاد عديدة، بما في ذلك المعرفة والتفكير النقدي والقدرات الشخصية ومهارات الأداء والاستدلال الأخلاقي مثل خدمات العلاج المهني، فإن الكفاءة المستمرة تتطلب التقييم والعمل الموجه نحو الهدف والتوثيق.
العربية
