مختصر تدبير مرضى الداء القلبي الإكليلي.

يجب تدبير عوامل الخطر القلبية الوعائية بوصفها طريقة معالجة عند المرضى، كما أنها مطلوبة أيضاً بوصفها وقاية هامة فاعلة عند الشباب والكهول غير المرضى عموماً. وتطبق التدابير اللازمة بحزم عن طريق محورين أساسيين هما: ترشيد نمط الحياة العلاجي، وإذا لم يفِ وحده بالغرض أضيف إليه التدبير الثاني، وهو العقاقير الخافضة للشحوم.

1- ترشيد نمط الحياة العلاجي:

يطبق عبر تدبيرين اثنين هما: ضبط القوت كماً ونوعاً، وتشجيع الجهد الفيزيائي وترك الخمول.

أ- ضبط نظام القوت كماً ونوعاً: تؤدي العوامل الوراثية أعظم دور في تحديد تراكيز شحوم الدم وكذلك تحديد وزن الجسم. كما يؤثر نموذج الشحوم المتناولة بالقوت في نموذج شحوم البروتينات الشحمية بالدم. ولكن هناك من العوامل القوتية والبيئية ما يخفض كوليسترول الدم، ويتم ذلك بالاستغناء عن بعض الحموض الدهنية المشبعة والاستعاضة عنها بحموض دهنية وحيدة اللاتشبع والمتعددة اللاتشبع في القوت؛ وهو الأمر الأكثر فائدة.

ومن ناحية أخرى يحوي زيت النخيل وزيت جوز الهند نسبةً عالية من الحموض الدهنية المشبعة، وهما شائعا الاستعمال في المأكولات الجاهزة؛ كما أن لسكر القصب sucrose ولسكر الفواكه fructose تأثيراً أعظم في زيادة شحميات الدم ولاسيما ثلاثي الغليسريد، علماً أن غالبية المأكولات الدسمة الجاهزة تحوي الكثير من الدهون المشبعة إضافة إلى الأصبغة الصناعية ذات التأثيرات المسرطنة البطيئة والمُنكهات الصناعية (الجدول 2)،

الألياف القوتية: تتألف الألياف القوتية من كل مكونات جدار الخلايا النباتية التي يصعب هضمها مثل السيلولوز وشبيه السيلولوز واللغنين، والصموغ والبكتينات والبنتوزانات.   ويمكن للألياف أن تسهم جزئياً (لنحو 2-7%) من متطلبات الإنسان للطاقة، وهي تسبب التخمر القولوني وتنتج غازات مثل: CO2 و H2 وأحياناً CH4.

تفيد الألياف غير الذوابةٍ الغزيرة في القوت - مثل السيلولوز واللغنين في نخالة القمح- وظيفة الحركة التمعُّجية (الحَوية) للقولون؛ في حين يؤدي وجود ألياف ذوابة على نحو أكثر في البقول (الفول، الحمص، العدس)، والفاكهة مثل الصموغ والبكتينات إلى خفض كوليسترول الدم، ربما بسبب تعزيز ربط الحموض الصفراوية بالكوليسترول القوتي وطرحهما معاً للخارج. كما تنقص الألياف الذوابة من سرعة انفراغ المعدة وتقلل من ارتفاع سكر الدم التالي للوجبة الطعامية مع إنقاص لاحق في إفراز الأنسولين.

يساعد القوت الغني بالألياف على كبت النهم، ويولد حِساً بالامتلاء والشبع؛ كما يسبب احتباس الماء خلال مرور الطعام عبر الأمعاء منتجاً كمية براز أكبر وأكثر ليونةً. وإضافة إلى ذلك فهو يزيد الحركة التمعُّجية للأنبوب الهضمي ويزود بالفيتامينات والألياف الضرورية.  وبالمحصلة السريرية، يخفض الدوام على القوت الغني بالألياف معدل وقوع داء الرتوج diverticulosis وسرطانة القولون، والداء الوعائي القلبي، والداء السكري.

تقدم أكسدة الشحوم قرابة ثلث الطاقة اليومية القوتية اللازمة للجسم. ولكن يبدو من اللازم مراعاة نسب توزع أنواع الدهون في القوت المتناول فيما بينها أيضاً، أي: 

الدهون المشبعة: يجب ألا تزوّد بأكثر من 7-10% من مجمل الحاجة اليومية إلى الحريرات المتناولة بالقوت. وتزيد هذه الفئة من سويات الكوليسترول بالمصل أكثر من باقي النماذج.

الدهون أحادية اللاتشبع: يجب ألا تزوِّد بأكثر من20% من مجمل الحاجة اليومية  إلى الحريرات في القوت.

الدهون عديدة اللاتشبع: يجب ألا تزوِّد بأكثر من 10% من مجمل الحاجة اليومية إلى الحريرات القوتية.

تُنقص الفئتان الأخيرتان من سويات الكوليسترول وكوليسترول البروتين الشحمي المنخفض الكثافة وثلاثي الغليسريد بالمصل، وتزيدان من كوليسترول البروتين الشحمي المرتفع الكثافة (الجدول 3).

ب- مزاولة الرياضة والجهد الفيزيائي: ينصح بالمشي 30-60 دقيقة يومياً أو كل يومين حداً أدنى في الهواء الطلق بعيداً عن التلوث قدر الإمكان، أو السباحة أو ركوب الدراجة العادية. وينصح بممارسة أي نوع من أنواع الرياضة المتاحة ضمن إمكانات الفرد العادي أو المريض كالتمارين الخفيفة وغيرها.

فوائد ترشيد نمط الحياة للسليم والمريض:  

  يهدف تغيير نمط الحياة إلى درء عوامل خطر متنوعة مثل زيادة الوزن، والخمول ونقص النشاط الفيزيائي، والمتلازمة الاستقلابية، وزيادة سويات الكوليسترول المنخفض، وفرط ثلاثي الغليسريد، ونقص سويات الكوليسترول المرتفع الكثافة، والإسهام في ضبط الغلوكوز وفرط  الضغط الشرياني بوجه فعال.   

وتتجلى النتائج المرجوة في تحسن نشاط الفرد، والتأثير في مجمل الشحميات لمصلحة المريض كنقص إجمالي الكوليسترول والكوليسترول المنخفض الكثافة، وزيادة سويات الكوليسترول المرتفع الكثافة، ونقصان تركيب ثلاثي الغليسريد بسبب زيادة الحساسية للأنسولين على الأرجح. وبالمحصلة يمكن لهذا التغيير الجاد أن يُنقص من احتمال حدوث النوب القلبية والسكتات الدماغية بوساطة آليات عديدة.

2- العقاقير الخافضة للشحوم:

إن لم تكن تجربة ترشيد نمط الحياة وافية بالغرض تطبق العقاقير المناسبة. ويجب أن يشمل هذا الإجراء كبار السن كي تتاح لهم فائدة إنقاص الكوليسترول المنخفض الكثافة، مع الحذر من أذية العقاقير للكبد والكلى عند الطاعنين في السن.

آليات تأثير الأدوية الخافضة لشحوم الدم:

- حصر إعادة امتصاص الحموض الصفراوية في الدورة المعوية الكبدية، وهذا يزيد طرح الصفراء مع الفضلات، ويحرض انقلاب الكوليسترول في الكبد إلى حموض صفراوية لتعويض النقص الحاصل.

- لجم امتصاص الكوليسترول من الأنبوب الهضمي.

- لجم إنشاء الكوليسترول في مراحل مختلفة تؤدي إلى إنقاص مستويات الكوليسترول المنخفض الكثافة  (بالستاتينات).

- تحويل التدفق الكبدي للحموض الدهنية الحرة من سبيل الأسترة والخزن إلى سبيل التقويض بالأكسدة.

- إنقاص تدفق الحموض الدهنية الحرة عن طريق تثبيط تحلل الشحم في النسيج الشحمي، ومن ثم تثبيط إنتاج الكبد للبروتين الشحمي الشديد انخفاض الكثافة VLDL (بحمض النيكوتينيك).

- زيادة تقويض البروتين الشحمي المنخفض الكثافة عن طريق مستقبلاته، ومنع تراكم جسيمات هذا البروتين المؤكسد في الجدر الشريانية وهي التي تعد العامل المعصِّد الأول (الجدول 4).